毕业设计（论文）-抗菌药的合理使用.docx

抗菌药的合理使用摘要 目的 帮助医护人员了解抗菌药的不良反应，找出不合理使用的原因与对策，促进临床合理使用抗菌药物，保证患者用药安全、有效、合理。方法 复习文献资料，找出不合理使用抗菌药的原因并进行分析，找出临床对策。结果 不合理使用抗菌药引起的不良反应可以预防和控制，应重视患者用药过程中的临床监护。 结论 抗菌药不合理使用引起的药物不良反应应引起医护人员、患者及社会的高度重视。关键词：抗菌药；不合理使用；不良反应 抗菌药物的不合理使用已经成为我国医院面临的严重问题之一，不仅显著增加了细菌耐药性，降低药物的有效性1，而且还能引起药物不良反应及其他药害事件的发生2。如何选择恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药是需要医护人员探究的。一、抗菌药的概述（一）抗菌药合理使用的概念 抗菌药的合理使用, 是使用者在全面了解患儿、致病原与抗菌药两者的基本情况与相互关系的基础上,安全有效地应用抗菌药,使患儿在最小的风险下获得最好的治疗效果 。（二）合理使用抗菌药的原则1严格掌握适应症,全面考虑临床诊断、病原学诊断、抗菌药的抗菌作用、副作用及患儿全面情况。2病毒性感染和发热原因不明者,不可随便使用抗菌药。3选择抗菌药要有针对性,即所选抗菌药的抗菌谱应与所感染的病原体相适应。4使用抗菌药要保证足够有效的剂量及用药疗程和准确的给药方法,以求快速控制症状,以免细菌产生耐药性或疾病复发。5按照抗菌药的药动学性质确定给药方案,对繁殖期杀菌剂则需快速进入体内,在短时间内形成高浓度,以发挥杀菌作用。对抑菌性抗菌药要在体液中保持一定浓度,以维持其作用。给药途径亦需酌情而定。对新生儿、危重患儿宜静脉给药,肠道感染则宜口服在肠道内不吸收的抗菌药。6抗菌药的体内过程 吸收药物的吸收是指药物由用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收受一系列生物膜的阻挡,故生物膜的转运机制与药物的体内转运密切相关。小儿与成人有一定差距。药物口服吸收(生物利用度)主要决定于胃的酸度、胃排空时间和病理状态。新生儿、婴幼儿胃酸过低或缺乏。新生儿胃蠕动无规律,胃排空时间延长,所以胃肠道药物吸收因药物及机体状态差异而很大。口服吸收完全的抗生素有阿莫仙、头孢氨苄、头孢拉啶等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基糖苷类、万古霉素口服吸收甚少。 分布指药物吸收并进入循环后向机体各组织、器官或体液转运的过程。影响药物体内分布的主要因素是药物与血浆蛋白和组织的结合、体内各种屏障、脂肪储存等。 新生儿药物分布特点:较高的细胞外液:新生儿细胞外液相对高于成人,药物在细胞外液中被稀释而浓度较低,但细胞内液中药物浓度又较高。较低的药物血浆蛋白结合率:新生儿及婴幼儿体内药物与血浆蛋白结合率比成人低,易产生过高的游离血药浓度,药物易进入组织细胞,药效加强引起不良反应。膜通透性:新生儿血脑屏障功能低于成人,通透性较成人大,有些药物脑脊液分布较多。不同抗菌药物分布特点不同,林可霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度,在治疗骨感染时可选用上述抗菌药物。某些抗菌药物对血脑屏障穿透性好,如氯霉素、青霉素、氨苄青霉素、磺胺嘧啶等。抗菌药物可穿透血-胎盘屏障进入胎儿体内,透过胎盘较多的抗菌药物有氨基糖苷类、青霉素G、磺胺类。由于氨基糖苷类可影响胎儿第八对脑神经,致发生先天性耳聋,故妊娠期间应禁用。 代谢指药物进入机体后,在体内酶系统、体液肠道菌丛作用下发生结构变化的过程。体内主要场所在肝脏,肝脏代谢药物的酶系统有肝微粒体酶,主要为催化、氧化、还原、水解等过程。婴儿出生后,药物代谢的有关酶活性低,药物代谢消除速率减慢,药物半衰期延长。多数抗菌药可在体内代谢,如头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内,去乙酰头孢亦具有抗菌活性；氯霉素在肝脏内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性。 排泄指吸收进入体内的药物或经代谢后的产物排出体外的过程。主要途径为肾、胆道、肠。新生儿及婴幼儿肾功能发育不全,肾小球滤过率、排泌能力、肾有效血流量较成人及儿童低,使药物排泄减慢,半衰期减慢。泌尿道感染时选用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药。头孢曲松等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高,可达血药浓度的数倍或数十倍。7抗菌药的不良反应 在使用抗菌药的过程中,应注意防止严重的过敏反应、毒性反应及二重感染的发生。8新生儿及肾功能受损时,慎用氨基糖苷类与多肽类抗菌药；肝功能损伤时,慎用大环内酯类抗生素、氯霉素、利福平及二性霉素。9对大部分细菌感染,临床上仅用一种抗菌药治疗,多可获得预期疗效,一般不必加用其它抗菌药。 2.9.1抗菌药联合应用指征:病因未明的严重感染；单一抗菌药不能控制的严重感染或混合感染；所用抗菌药不易渗入感染灶；为避免长期使用抗菌药而产生耐药性菌株；用以减少药物的毒副反应。联合用药的效果:未起作用、相加作用、协同作用、拮抗作用。一般认为:繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂=协同作用；繁殖期杀菌剂+速效抑菌剂=拮抗作用；静止期杀菌剂+速效抑菌剂=协同或相加作用；速效抑菌剂+慢效抑菌剂=协同作用。 2.9.2临床常见的联合用药葡萄球菌感染:败血症等严重感染时,以红霉素或头孢菌素为基础联合使用其它抗菌药:如红霉素+氯霉素,或+利福平；头孢菌素+庆大霉素,或+万古霉素。肠杆菌感染:因易耐药常采用氨基糖苷类+广谱青霉素；庆大霉素或阿米卡星+氨苄青霉素,或氧哌嗪；氨基糖苷类+头孢唑啉、头孢呋肟等。变形杆菌感染:以卡那霉素或庆大霉素为基础,联合应用氨苄青霉素。绿脓杆菌感染:多采用多粘菌素+庆大霉素或阿米卡星。草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染:用青霉素+链霉素效果很好2。（二）合理使用抗菌药的重要性 医师在临床应用抗菌药的过程中,对抗菌药的认识如果不够全面,将会导致抗菌药的滥用和盲目使用。医师对抗菌药的适应证、药理作用等掌握的不全面,对病原学检查的不重视,单纯凭自己以往的经验使用抗菌药物,对给药剂量、给药途径、间隔时间及药代动力学不了解等,都可能导致诸多不良后果。使用抗菌药的误区表现在:抗菌药可以预防感染；广谱抗菌药比窄谱抗菌药效果好；常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物；抗菌药剂量过大或过小以及疗程过短或过长。在中国,有2000万左右听力障碍的残疾人,而其中有相当多数的人是由于使用氨基糖普类抗菌药不合理造成的。为了发挥抗菌药的最大治疗效应,并同时将不良反应降到最低,抗菌药的合理使用显得尤为重要。二、不合理使用抗菌药常见的不良反应（一）过敏反应 过敏性休克、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿等。（二）毒性反应 神经系统的毒性：表现为头痛失眠、头晕、耳鸣耳聋以及多发性神经炎；肾脏毒性：有的抗菌药物直接对肾组织造成损害，有的会导致尿路闭塞或抑制前列腺素的合成；肝脏毒性：常见的肝脏损害有肝细胞损害和胆汁淤滞两类；血液系统毒性：导致白细胞、红细胞以及血小板减少，也会再生溶血性贫血等。心脏毒性：大环内酯类、氟喹诺酮等一类抗菌药物会导致心脏室颤和心脏停搏，造成心脏毒性不良反应3；胃肠道毒性：大多数抗菌药物会引起恶心、呕吐、腹胀、便秘等消化道反应。（三）二重感染 当大剂量或长期使用抗菌药后，人体正常寄生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有消化道感染、肠炎、肺炎、尿路感染和败血症。（四）抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应在临床治疗过程中，多数情况下是需要联合用药的，如一些慢性病（糖尿病、肿瘤等）合并感染，手术预防用药，严重感染时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物的不良反应。在研究中指出，在医院内所使用的各类药物中，抗菌药物是使用频率最高且应用量最大的药物，这在一定程度上提高了抗菌药物引起的药物不良反应发生率。三、不合理使用抗菌药的表现（一）医生方面 何作瑜等5、赵伟6通过对住院、门诊抗菌药物的不合理使用情况进行分析得出抗菌药用药中存在选药不适宜、给药时间或疗程不适宜、用法用量不合理、联合用药不适宜、无指征使用及更换抗菌药物、溶媒的量不合理等问题。1选药不适宜 医生对药物的半衰期、不良反应等掌握不准确，没有细致考虑药物的适宜人群等7，而是凭经验大范围使用抗菌药来达到治疗效果。一旦病原菌对药物产生抗体，就必须不断加大药量，最后甚至普通抗菌药根本起不到疗效。2用药指征不明显 董海英8通过调查发现，外科患者的抗菌药使用率高达92.5，远远高于其他科室，这是因为在外科手术中，切口的污染极易造成感染，而抗菌药预防感染极为有效，医务人员也就习惯性的使用抗菌药预防感染。3时间和方法不当 由于人体的生理、病理变化对各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同，在不同的时间用不同的方法药物疗效有一定差别，如青霉素、先锋的半衰期较短，每日一次用药，血药浓度达不到治疗效果。4无指征使用或更换抗菌药 感冒发热多为病毒引起，不宜常规使用抗菌药物，不符合抗菌药物临床使用原则。而过分追求选药标准，直接用第3代头孢，既浪费资源又加重了患者的经济负担。忽视抗菌药的周期问题，不理想时立即换药，这样易使细菌产生对多种药物的耐药性。5联合用药不科学 如腹泻患者开具阿莫西林胶囊联合双歧杆菌，阿莫西林为杀菌剂，双歧杆菌为活菌制剂，二者联用，前者使后者灭活。6溶媒的量不合理 如1.2 g克林霉素溶解于100 ml生理盐水中，浓度为12 mg/ml大于说明书要求。此外，克林霉素为时间依赖型抗菌药物，克林霉素磷酸酯注射液说明书示：应分次给药，1次/d给药不能维持每天的有效浓度。（二）护士方面1 配药方法不合理 朱慧娟9认为青霉素钠、头孢硫脒和拉氧头孢钠必须现用现配，保证抗菌药物输注时的稳定性。而临床护士工作量较大，很难保证药物的现用现配。2 对药物的相互作用及药物输注次序重视不够 例如，临床护士输注完氨茶碱后立即输注左氧氟沙星。左氧氟沙星可抑制氨茶碱的正常代谢，致氨茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至可导致死亡。又如，输注完含有钙离子的输液后，未予冲管，立即输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等，他们遇到钙离子均形成沉淀或络合物10 。3 静脉滴注速度不合理。 喹诺酮类药物都有不同程度的恶心、呕吐、胃肠不适、颜面潮红等反应，故滴注时间应不少于 1 h，而临床护士大多数在 30 min 内滴完10 。4 手卫生不合格 临床给药，护士是直接的接触者，护士的手不仅是生物传送媒介，也是微生物贮藏之处，而当前医务工作者的手卫生依从性不足 4011 ，而 WHO 对于有效控制医院感染要求医务人员的洗手依从性应80.012 ，现在医务工作者手卫生远远达不到要求，如果手部细菌培养不合格，就会加大患者发生抗菌药过敏反应的机率。（三）社会因素1 处方药管理不到位 中国食品药品监督管理局规定，从 2004 年 7 月 1 日起，抗菌药必须凭处方购买，但目前仍然可以在药店容易买到抗菌药品，致使抗菌药市场泛滥。2 临床药师指导用药不够普及，缺乏临床药师的培训和临床药师指导治疗的制度。（四）患者因素1 认为抗菌药是万能药 患者及其家属习惯性使用抗菌药，例如不少感冒患者或家属到药店自行购买感冒药和抗菌药联合使用，这是不合理使用抗菌药的常见现象。2 认为越是新的、贵的疗效越好 事实上药品的疗效不在于价格的高低，而在于病原菌对药物的敏感性，在临床上不少价格便宜的药物，也有明显的疗效，如青霉素等。四、如何合理使用抗菌药（一）医生方面 按照适应证，据说明书合理选药。及时确定感染性疾病的病原学诊断，按确定的病原茵及其药敏试验结果选用抗菌药物，正确的病原学诊断为合理使用抗菌药物的关键13。要以此为依据，选择疗效高、毒性小、应用方便、廉价易得的药物。并认真阅读说明书，在规定的时间内按规定的剂量和次数用药，使药效发挥最高。1.科学联合用药 抗菌药物的联合治疗通常用于扩大抗菌药物的抗菌谱、防止细菌耐药、减少用药剂量、减少药物不良反应、增强抗菌疗效而采取的一种方法和策略。当危重患者有多重耐药细菌感染的可能性时，根据经验的联合治疗，能够增加抗菌药物充足首诊治疗的可能性。2.抗菌药物分线使用与设定医生使用权限制度14。浙江邵逸夫医院规定住院医生仅有一线抗菌药物的使用权限，主治医生限于二线抗菌药物的使用权限，三线抗菌药物的使用需主诊医生（医疗小组负责人，一般由副主任以上的医生担任）签字同意后才能使用。抗菌药物分线使用与设定医生使用权限制度的实施，有效遏制了随意使用高级别抗菌药物的现象15。（二）护士方面1.增强护理人员的责任心临床护理中存在的稀释药液放置时间过长、输液过程中滴速过快等问题，大多与护士责任心不强、工作马虎、缺乏慎独精神有关。2.提高对抗菌药不良反应的认识水平抗菌药毒副作用护理人员普遍认为与己无关，其实则不然。护士用药前要熟悉各类抗菌药的药理作用和使用注意事项，了解抗菌药的不良反应，用药过程中对患者“察言观色”，避免不良反应的发生。3.加强护理人员业务培训一方面，要加强护理人员的专业训练，促使他们严格按照护理操作规程、方法与技巧从事临床护理工作；另一方面，要定期组织对护理人员进行药学等相关知识的培训，尤其是在当今医药科技迅速发展，新的药物与剂型层出不穷的形势下，如果护理人员缺乏药品使用知识，临床护理中就难免违犯药品配伍禁忌，发生不合理用药现象，轻则影响治疗效果，重则引发药疗事故。（三）加强抗菌药品管理 自20世纪90年代，欧美许多国家就已开展了抗菌药物管理项目（antimicrobialstewardship programs,ASP），并取得了成效。许多国家和地区在实践的基础上发表了一系列的指南16-19来指导ASP的成功开展，杨晓娟20总结了国外ASP实施的一些成功经验，提出对我国抗菌药物管理的启示和建议，值得借鉴。 基于信息化技术的管理策略14，世界卫生组织WHO所倡导的信息化技术已被世界上许多国家采用，基于电子医疗记录、电子医嘱和临床决策支持系统，通过综合分析患者的细菌培养结果、药物敏感试验、肝肾功能、药物间的相互作用、药物过敏情况和费用等数据21将抗菌药物应用的重要指标，如使用率、使用数量、给药频率、给药途径、联合用药、预防用药等进行集中存储、管理和共享，促进合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方的正确性。抗菌药不合理使用既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题，需要不断规范。按照WHO提出的三种策略（教育策略、管理策略、法规策略），进一步强化与规范医务人员医疗行为，做到合理用药。参考文献1Lin SF,Xiao KT,Huang YT,et al.Analysis of adverse drug reactions using drug anddrug target interactions and graph-based methodsJ.Artificial Intelligence in Medicine,2010,48(2/3)：161-166.2Ji Y，Ying H，Dews P，et al.A Potential Causal Association Mining Algorithm for Screening Adverse Drug Reactiongs in Postmarketing SurveillanceJ.IEEE transactions on information technology inbiomedicine，2011，15（3）：428-437.3Hirwany NA，Seidman MD，Tang VV.Efect of transtympanic iniection of steroids OI1 coeIllear blood flow，auditory sensitivity，ethodsJ.Artificial Intelligence in Medicine，2010，48(2/3)：161-166.4Ili 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