预激综合征.ppt

预激综合征,预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。,梓潼县人民医院心内科冯朝勤,1.窦房结.窦房联接处.房内束a.前结间束b.中结间束c.后结间束d.上房间束.房室结a.房-结区b.结区c.结-束区.房室束a.房室束穿隔部b.房室束非贯穿部或隔后部c.房室束分叉部,心脏自律传导系统示意图,.房室附加束a.James旁路（束）（房-束附加束）b.Mahaim氏纤维（束-室附加束）c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）e.Ohnell氏束（左后房肌-室肌附加束）,预激综合征有以下类型：1、WPW综合征又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌。,QRS0.12秒,P-R0.12秒,T波倒置,Delta波,WPW综合征Delta波的心电图特征,本图显示：窦房结的冲动形成以后同时沿着正常房室传导系统及副束下传心室，由于副束传导速度较快，冲动由副束传导优先进入心室，使部分心室肌预先激动，心电图上出现Delta波(右图绿色部分),形成特殊的心电图特征：P-R间期缩短0.12秒;QRS增宽0.12秒;QRS起始部有预激波（Delta波）；P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。,典型预激综合征的心电图分型,A型预激综合征-旁路位于左心室后基底部。,预激综合征(A型),P,T,向量图特点：1、起始向量光点密集；2、起始向量位于左前。,心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波；2、V5、V6导联呈R型由预激波所致；3、V1R/S1,A型预激综合征总是相当于左侧或后间隔旁路。室上性激动从左心室的后基底部进入心室。心室的除极由后向前，预激波的平均向量指向左、前、下方。心电图表现为预激波和QRS波主波在各胸前导联(V1V6)全部向上。此型易误认为右心室肥厚、右束支阻滞或下壁心肌梗死，应注意鉴别。,本例心电图，P、直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”波，V1V6导联主波均向上为A型预激综合征。、aVF导联呈“QS”型。提示:窦性心律A型预激综合征,根据如V1导联Delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；,典型预激综合征的心电图分型,B型预激综合征-旁路位于右心室前壁,预激综合征(B型),QRS,T,向量图特点：1、起始向量光点密集2、起始向量位于左后,P,心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波2、V5、V6导联呈R型由预激波所致3、V1导联呈QS型,旁路位于右心室前壁，室上性激动从右心室的前侧壁进入心室，心室的除极由前到后。预激波的平均向量多指向左后方。心电图表现为V1V3导联QRS波的主波向下，呈QS、rS或Qr波型；在V4V6导联QRS波主波向上。此型易误诊为前间壁心肌梗死或完全性左束支阻滞。现认为B型预激综合征还不一定都是右侧旁路，也可见于其他部位的旁路。,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。、aVF呈QR或QS型，“”波向下，提示副束位于右侧房室之间，心室除极从右向左进行，追踪观察本患者无ST-T动态变化，说明此Q波为WPW所引起。提示：窦性心律B型WPW,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.08秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。提示：窦性心律B型WPW,如V1导联Delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。,典型预激综合征的心电图分型,C型预激综合征-旁路位于左心室前侧壁,T,预激综合征（C型）,P,心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波。2、V5、V6导联呈QR型，由预激波所致。3、V1R/S1。,向量图特点：1、起始向量光点密集。2、起始向量位于右前。,C型预激综合征：旁路位于左心室前侧壁。室上性激动从左心室前侧壁进入心室，预激波的平均向量指向右前方心电图表现为：V6导联出现深的Q波或呈QS波型。右侧心前区导联主波向上。此型很少见，易误诊为前侧壁心肌梗死。,典型预激综合征的心电图分型,中间型-旁路位于右心室后基底部,在A型与B型之间尚存在中间型。其旁路位于右心室后基底部。室上性激动从右心室的后基底部进入心室。心电图表现为V1导联呈QS、Qr或rs型、V2导联呈高R波。这种分型方法未考虑到预激波的方向，反而考虑的是心室除极的最后部分的电势，故它对定位的意义并不准确。但由于此分型法比较简单，故一直沿用。目前已被心电图定位及心内膜标测、电生理检查法等更精确的定位方法所取代。,心电图旁道定位的步骤有：首先根据V1导联QRS波群主波方向和波方向联判左右，负向波支持右侧旁道，正向波支持左侧旁道；然后根据V1导联QRS波群形态判别是间隔旁道还是游离壁旁道；最后根据肢体导联QRS波群特点和胸前导联RS比例判断前后，如果胸前导联和肢体导联发生矛盾，以肢体导联为主。,心电图旁道定位,1右心室间隔旁道V1导联QRS波群呈QS型，波方向为一或；根据、aVF导联波极性和胸前导联RS1的移行导联判别前后，表1131。一般的规律是，越偏前的旁道，、aVF导联波和QRS波越正向且振幅越高。前间隔旁道因为靠近希氏束，又称为希氏束旁旁道，射频消融时容易损伤希氏束，导致三度房室阻滞。,2.右心室游离壁旁道V1导联QRS波群呈rS型，r1的移行导联判别前后，表1132。右心室间隔和游离壁旁道的V1导联QRS波群形态有所重叠，一般来说心电图定位右侧旁道的敏感性86，特异性93。,3左心室间隔旁道V1导联QRS波群呈rS型，rS，r波窄，波。根据I和aVL导联波以及QRS主波方向进一步判断属于间隔旁道或游离壁旁道，左心室间隔旁道两者均+。最后根据II、aVF导联波极性判别前后，表1133。左心室间隔旁道中，以左后间隔最为多见，其心电图特点如下：aV1导联波+；bV1导联QRS波群呈Rs、R、rSr或rsr型。胸前导联移行在V2导联。、aVL导联波和QRS主波均向上。、aVF导联波均呈负向。V1导联QRS波群呈rsr型(即M型)高度提示左后间隔旁道。,4.左心室游离壁旁道V1导联QRS主波+,波+；I和aVL导联波、-。前后判断见表1134。左心室游离壁旁道通常预激成分较小，虽然波正向，但可R波S波，此时仅根据V1导联难以判别左心室或是右心室旁道。此时和aVL导联波的极性起关键作用：右心室旁道和aVL导联波极性均正向，而左心室游离壁旁道往往出现负向波(注意左心室间隔旁道的avL导联波以及QRS主波方向均正向，勿混滑，左心室间旁道V1导联波和QRS主波均正向，不属于r0.10s，而单纯心肌梗死不具备上述特征。预激向量与异常Q波向量处于相对应位置时，使原有的Q波缩小或消失而掩盖心肌梗死。此时应观察STT的动态改变以鉴别。,心室预激合并心室肥厚心室预激时除极顺序改变，可出现酷似左或右心室肥厚的心电图改变。心室预激与心室肥厚鉴别点：心室肥厚不具有PR间期缩短及波。两种病变同时存在时，体表心电图只表现为心室预激的特征。用于心室肥厚的诊断标准不可参照，不宜再诊断心室肥厚。,心室预激合并双旁道双旁道的存在使心室预激心电图表现复杂化。激动下传心室有以下几种情况：激动交替从两条旁道下传，表现为伴有预激波的QRS波图形交替改变；激动连续从一条旁道下传，偶尔从另一条旁道下传，表现为以一条旁道为特征的心室预激波，偶尔表现为另一种心室预激的图形；激动先从一条旁道下传，然后又从另一条旁道下传，可以先后表现为两种不同的心室预激图形。同时从两条旁道下传，形成特殊的室性融合波，表现为介于两种心室预激图形之间的波形。两种不同的心室预激图形应考虑双旁道的可能。,双旁道表现为两种不同的心室预激图形,预激综合征合并束支传导阻滞时，诊断较困难。因为B型WPW很似左束支阻滞，A型WPW似右束支阻滞。特别是当预激综合征为持续性，且又是只从旁路传导则诊断更困难。如果旁路与束支传导阻滞不是同侧时，两者才易鉴别。B型预激综合征：由于激动是从右心室前侧壁进入心室。在有些完全性右束支阻滞者，当出现预激综合征时，其预激激动可先传至右束支阻滞部位的远端，使原有的完全性右束支阻滞的波形反而消失。当预激综合征波形消失后，完全性右束支阻滞波形又出现。表面看似是间发的，但实际上完全性右束支阻滞是持续存在的。而预激综合征才是间发的。此是后者的出现掩盖了完全性右束支阻滞的存在。,预激综合征合并束支传导阻滞,束支阻滞的同侧有旁道使束支阻滞的图形消失或不典型而掩盖束支阻滞。如A型或C型预激伴左束支阻滞，B型预激伴右束支阻滞。增加房室传导的药物使房室传导改善，波缩小或消失，束支阻滞可显露。束支阻滞对侧有旁道，除PR间期缩短外还同时具有两种传导异常的特点以及使PJ时间延长。如A型或C型预激伴右束支阻滞，B型预激伴左束支阻滞。,预激合并LBBB时的心电图改变,预激动旁路与左束支在同侧,B型心室预激伴右束支阻滞,A型心室预激伴右束支阻滞，P-J时间0.32s。,2019/11/18,45,可编辑,男性,52岁，反复发作阵发性心动过速,PR200次min时患者极易发生晕厥和心源性休克。3）R-R间期250ms者有发生室颤的危险，属高危病人。,二）房室折返性心功过速部分患者的房室旁路没有前向传导功能；仅有逆向传导功能，心电图上P-R间期正常，QRS起始部无预激波，但可反复发作房室折返性心动过速（AVRT），此类旁路称之为隐匿性旁路。前传型房室反复性心动过速-顺向型房室折返性心动过速OAVRT,图形识别,心电图诊断房室折返性心动过速,心电图诊断标准顺向型房室折返性心动过速的心电图诊断标准如下：窄QRS波心动过速，QRS波呈室上性；心率一般在150240次min；P一波，起始的房性P波与心动过速期间的P一波形态不同，P、aVF导联倒置；激动通过旁道(快径路)逆传引起心房激动，逆行P一波在QRS波群之后70100ms处，RP一间期70ms；38的患者可出现QRS波电交替现象；常被适时的房性或室性期前收缩所诱发和终止；部分患者不发作时，心电图有典型预激图形。,发生机制房室折返性心动过速(AVRT)的发生机制是折返，其发生也要遵循折返的三个条件：两条径路(慢径路和快径路)、单向阻滞和缓慢传导，一些电生理现象与房室结折返性心动过速(AVNRT)类似(图901)。AVRT电生理基质是房室结一希涌系统为代表的慢传导和旁道为代表的快传导。对于显性旁遁而言。正常情况下，窦性冲动同时经正道和旁道下传心室，共同形成预激波，一次窦性冲动只产生一个QRS融合波。当一个适时的房性期前收缩到来时，旁道传导能力快，但不应期长，房性期前收缩完全经房室结一希浦系统下传心室，理论上，该次下传是缓慢的，慢于正常房室传导时间，这就给旁道不应期的恢复提供了充足时间。当房性期前收缩完全由房室结一希浦系统下传并激动心室后，由于旁道已过不应期，该次冲动经旁道快速逆传至心房，心房再次激动并形成逆行P一波。心房重读激动可再次由房室结一希浦系统下传心室，如此循环、反复，即形成AVRT。,与AVNRT折返环仅位于房室交界区不同，心房和心室是AVRT折返环的一部分，因为旁道的电活动是后继心房或心室激动，一旦心室或心房漏搏，AVRT随即终止。上面介绍的AVRT是正道前传激动心室，旁道逆传激动心房，QRS波形态与正常时无异，称为顺向型AVRT(OAVRT)，除非合并室内阻滞，是一种窄QRS波心动过速。AVRT患者的旁道有两种迥然不同的特性：旁道具有前传功能，心动过速发作前后可见典型的预激波，是显性旁道，亦可表现为间歇性预激；旁道没有前传功能，只有逆传功能，属于隐匿性旁道，顺向AVRT大多数都是隐匿性旁道参与形成的。至此，我们已经陆续介绍了窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、加速的交界性心动过速、顺向型房室折返性心动过速等窄QRS波心动过速，作为初学者，只要能识别阵发性心动过速即可，待具备一定经验和知识后才深入学习相关鉴别诊断。,实战训练,AVRT的折返环AVNRT的折返环仅局限于房室交界区，逆行心房仅需要通过快径路即可完成，激动快速且耗时短，逆行P一波紧跟QRS波群之后；AVRT时折返环包括心房和心室，是一种大折返，冲动要通过房室结一希浦系统-心室-旁道后才能达到并激动心房，激动穿越距离远且耗时长，逆行P一波与QRS波的距离较远，RP间期70ms，90的患者逆行P一波起源于QRS波群之后7090ms，P一波宽度5060ms，RP一间期0.12s。QRS波起始部有波。QRS波群增宽。继发性ST-T改变。4.实际在临床上，即使有该类旁路存在，绝大部分患者心动过速非发作期的静息体表心电图正常，见（心）图5-54。,3、Mahaim型预激综合征,5.但心动过速发作时心电图有其特征性：心率130-170次/min。QRS波电轴0-750。QRS波增宽但一般0.15s。I导联呈R波，V1呈rS波。胸导联R为主的导联出现在V4之后。极易误诊为室速。反过来说，若读者以后遇到具有这些特点的“室速”时，不应忘记了Mahaim束参与的室上性心动过速发作的可能性，见（心）图5-53。6.因Mahaim束多位于心脏右侧，故心动过速发作时呈左束支传导阻滞图形（原理可参考P142156）。7.新近研究表明：Mahaim束实为室端止于右束支末端的慢反应房室旁路，如图5-34,Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路。此类旁路只有前传功能，没有逆传功能。,预激综合征多见于健康人，其主要危害是常可引发房室折返性心动过速。WPW综合征如合并心房颤动，还可引起快速的心室率，甚至发生室颤，属一种严重心律失常类型。近年，采用导管射频消融术已可对预激综合征进行彻底根治。,本例心电图，P波消失，R-R不等，图中QRS波宽大畸形，起始部有粗钝，时限0.15秒，心室率极快达200次/分。T波呈继发性改变。提示：预激综合征伴房颤,治疗,1.在决定对预激综合征是否采用药物治疗前，应首先对预激综合征患者进行全面的、详细的评估其内容步骤如下：(1)记录患者起病年龄及发作次数，特别注意发作时的症状。(2)发作次数及持续时间的演变趋势。(3)发作时及非发作期间曾用过的有效或无效药物。(4)全面体检，明确心脏结构和功能状态。(5)运动试验，一般在运动中波突然消失者，提示今后发生心室颤动及猝死的机会较少如果运动中波持续存在者，应行心内电生理检查有预激综合征但无症状及心动过速史者，若从事较危险的职业如飞行员运动员等，也应行心内电生理检查。如果发作次数较少，发作时心率在100200次/min，但症状不多、且短期内自行缓解者也可暂时不给予药物治疗和心内电生理检查，但需密切随访。,治疗,2.无并发症的预激综合征的治疗对于体检心电图发现有预激综合征，但无并发症发生者，不需治疗。但需追踪观察。3.预激综合征合并快速性心律失常的治疗。(1)发作期的药物治疗：由于心室预激的存在而引起的快速性心律失常尤其是发作频繁引起血流动力学改变而有症状者，应立即行药物治疗。顺向型(前传型)房室折返性心动过速发作时的治疗：详见“阵发性室上性心动过速的治疗”。预激综合征合并心房颤动(心房扑动)时的治疗：一些学者把预激综合征合并心房颤动及合并逆传型房室折返性心动过速总称为预激综合征合并QRS波增宽的快速性心律失常。约有30%的预激综合征合并快速性心律失常，在心电图上QRS波畸形增宽。发作时急诊处理的紧迫性取决于心动过速时心室率的快慢和血流动力学受影响的程度。,A.血流动力学情况不好(伴有严重低血压等)或尚好心律失常心动过速快而持续时间较长者，应首选电复律(除非无复律设备或有电复律之禁忌证)。B.血流动力学情况尚好，心律失常心动过速尚能耐受应先试用药物治疗应选用可延长房室旁路的不应期和抑制其传导功能的药物。a.普罗帕酮：常为首选药。剂量70mg或1.01.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，注射时间应大于5min通常在57min。如无效，在1520min后可重复应用一次。多数患者使用70140mg即有效。普罗帕酮(心律平)可延长房室结旁路前向和逆向有效不应期，延缓或阻滞旁路前向和逆向传导，抑制异位搏动，因而可终止心动过速或减慢心室率。静脉推注普罗帕酮(心律平)后，复律和心室率减慢者约各占一半平均剂量107.9mg(70190mg)。普罗帕酮(心律平)使用时应注意以下两点：一是少数患者用药中心室率可能增快，因而心律失常加重这可能与该药延缓房内传导，减慢心房率导致房室结或旁路11传导有关例如用药前为21传导，用药中因心房率减慢导致11传导，心室率倍增；二是普罗帕酮(心律平)对心肌收缩力有抑制作用尤其剂量大或心功能差者，可于复律后发生低血压状态。如能严格掌握指征，该药是安全有效的。,b.普鲁卡因胺：有人主张作为首选药物，剂量0.5g溶于40ml液体中(5%葡萄糖)，静脉缓慢推注10min，即50mg/min(适用于成年人)至总量1014mg/kg，有效率为88%。普鲁卡因胺能明显延长旁路前向有效不应期，可中等程度延长逆向有效不应期及显著延长P-A间期。c.胺碘酮：胺碘酮终止预激综合征合并心房颤动或心房扑动急性发作有效率可达80%。剂量为每次3mg/kg，用5%葡萄糖液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉推注，速度为1520mg/min为妥。如1015min后无效可重复一次，不能超过总量9mg/kg宋有城报告12例次急性发作时，静脉推注胺碘酮平均剂量为455.8mg(150900mg)，终止发作者5例次，未复律而心室率减慢者3例次，心室率增快4例次；有半数以上例次患者于静脉推注胺碘酮中发生血压下降，被迫停止用药而施行电复律。国内报道尚少，须积累资料，静注胺碘酮心室率增快可能与药物引起的低血压效应导致交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，促使旁路加速传导有关。心室率增快和低血压均有加重心肌缺血诱发室性心动过速或心室颤动之潜在危险，应予以警惕。,d.其他药物一、是氟卡尼：可考虑应用，剂量为12mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，或以0.2mg/kg持续静脉滴注，最大剂量不超过150mg。二、是奎尼丁：对心房颤动的转复效果虽好，但口服转复较慢。三、是利多卡因：对WPW综合征合并心房颤动或心房扑动者亦具有一定疗效。一组报告3例次结果用利多卡因后复律2例次，心室率减慢1例次但有报告旁路前传不应期短者不宜应用利多卡因，它可使心室率增加，发生心室颤动等不良作用。因此，宜在监护并准备好电除颤器的情况下用此药为妥。四、是受体阻滞药：对旁路无作用，不宜单用不宜与延长房室结不应期以及延缓或阻滞传导的药物合用。此外也有加快心房颤动发作时心室率的报告。五、洋地黄制剂毛花苷C(西地兰)、维拉帕米(异搏定)应禁用：洋地黄制剂毛花苷C(西地兰)可使患者的旁路前传不应期缩短而正常的房室传导系统被阻滞，则更多的心房激动将通过旁路下传心室，使心室率突然增快，并可导致心室颤动的发生，故应禁用。维拉帕米(异搏定)对旁路不应期的直接作用较小，但可通过以下两方面使心室率增快和血流动力学恶化：一是抑制房室结传导而使心房激动由旁路下传；二是通过低血压作用而反射性兴奋交感神经系统；缩短旁路有效不应期，故应禁用有心房颤动史的间歇性预激综合征患者也应禁用维拉帕米(异搏定)。,如果经上述药物治疗无效或因心律失常加重或病情发展危重者、血流动力学障碍加重者，均应即刻施行同步电复律。大多数患者经复律一次成功，且多无并发症，提示电复律较为安全、可靠。,预后,1.预激综合征合并房室折返性心动过速的预后大多数患者预后良好，少数患者尤其是有心房颤动史者可能发生心室颤动和猝死。儿童WPW综合征者猝死率约为1%，成人患者大约为3%目前尚无预测WPW综合征患者猝死危险性的可靠方法，前述高危WPW综合征的诊断可作参考。2.预激综合征合并心房颤动患者的预后此类患者的猝死率不明确，但比不合并心房颤者要高。其危险在于会演变为心室颤动。一组报告预激综合征合并心室颤动的患者中有80.6%系预激综合征合并心房颤动发生快速心室反应所致。测量心房颤动发作时最短的R-R间期，常可提示心室颤动发生的危险性250ms提示有演变心