关于建立大中专院校在校学生门诊统筹实施方案.docx

关于建立大中专院校在校学生门诊统筹实施方案*市城镇居民医疗保险基金管理结算中心第一章 总 则第一条 为完善市本级城镇居民医疗保险制度，减轻大中专院校参保学生门诊医疗费用负担，根据*省人民政府办公厅转发关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围实施办法的通知、*市人民政府关于印发*市加快推进城镇居民医疗保险制度建设的实施意见的通知、关于*市市本级城镇居民基本医疗保险大中专院校在校学生门诊统筹实施办法的通知的规定，结合我市实际，制定本实施方案。第二章 支付范围第二条 大中专院校在校学生门诊统筹不设立起付线、最高支付限额。门诊统筹基金用于支付符合门诊基金支付范围的医疗费用。第三条 门诊统筹基金主要用于支付参保学生在校医院或者指定门诊统筹定点医疗机构的门诊医疗费，包括意外伤害门诊医疗费用。第四条 参保在校学生在定点门诊医疗机构门诊所发生的医疗费用，按河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围内进行全额报销。第三章 费用结算第五条 参保在校学生在定点门诊医疗机构门诊所发生的医疗费用由个人现金垫付，在治疗结束后3日内将门诊发票、门诊用药双处方及治疗明细等相关材料交于所在学校专管员进行报销。第六条 收单之日起 5个工作日内将门诊统筹报销费用以现金的形式发放给参保学生。第七条 制定医疗费用审核、医疗费用领取管理办法，明确专人负责医疗费用的审核以及单据收取、药费领取的登记工作。第八条 各类报销单据保存期限为15年。第四章 门诊统筹基金管理第九条 门诊统筹基金的管理要坚持“收支平衡、略有节余”的原则，门诊基金要纳入专户储存、专款专用，不得将基金挪作他用。第十条 学校要建立健全学生门诊统筹资金使用的财务制度，加强在校学生门诊统筹基金的管理，建立内部审计制度。第十一条 明确在校学生医疗保险工作的管理机构和专管人员，具体负责在校学生参保缴费、就医管理和门诊统筹管理等工作。第十二条 学校门诊专管部门要按月上报费用支出报表。第十三条 学校门诊统筹基金年度节余在全年标准15%以内的，以及历年累计节余在全年标准20%以上部分的，可由学校结转下年度继续使用；年度节余超过15%以上部分，以及累计节余额超过20%以上部分，用于冲减次年应拨付的门诊统筹基金；各学校门诊统筹基金节余较多的，可对本学年内在校学生住院起付线、个人自负部分进行补助。第十四条 门诊统筹基金年度支出超出全年标准的，从学校历年累计节余额中解决；对解决后仍然超支的，由各学校负责处理。第十五条 学校内部专管人员主要职责：1、 监督、审核本学校参保学生购药人、证是否一致。2、 负责对参保大学生门诊医疗费的审核、结算。3、 按要求向市居民医疗保险经办机构报送有关材料。4、 接受市医疗保险经办机构的指导、监督和检查，协调处理参保人员就医、购药中的各种问题。5、 认真执行和积极宣传居民医疗保险政策、规定和制度。第五章 医疗管理第十六条 实行大中专院校在校学生门诊统筹的学校选定一家定点医疗机构或校医室作为门诊统筹定点医疗机构。与定点医疗机构签订学生门诊统筹有关医疗保险服务内容、服务范围、服务质量、费用结算办法及费用审核等内容的医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。第十七条 参保大学生到指定学生门诊统筹定点医疗机构就医、购药时，定点医疗机构应当核验其医疗保险证，发现伪造、冒用、涂改的，应扣留医疗保险证，并及时通知学校管理人员或城镇居民医疗保险经办机构。第十八条 参保大学生到门诊统筹定点医疗机构就诊，主治医师须根据病情因病施治，合理用药、合理检查。实行双处方制。定点医疗机构对病人各项检查、治疗和用药等有关材料内容的填写应真实、完整、规范。第十九条 参保大学生治疗结束时，定点医疗机构应出具由主治医师、护士长及本人共同签名的医疗费用明细清单。凡未经医护人员、患者签名认可和不能提供双处方、门诊医疗费收据和费用明细清单的医疗费用，门诊统筹基金不予支付。参保人门诊购药应与病情相符，携药量急性病不超过7天，慢性病不得超过15天。第二十条 各定点医疗机构要认真履行医疗保险服务协议，严格执行物价部门制定的收