抗苗勒氏管激素生理基础和临床应用.ppt

抗苗勒氏管激素（AMH）生理基础及临床应用,首都医科大学附属复兴医院孙艳格,主要内容,AMH生理基础,AMH临床应用,生理基础,抗苗勒管激素(AMH)作为转化生长因子超家族成员之一,具有调节细胞发育及分化的作用。近年研究发现,AMH在调控卵泡生长和发育中发挥一定的作用。AMH可作为评估卵巢储备能力的指标。,生理基础,在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中，抑制苗勒氏管发育在女性，最初表达在36周胎儿的卵巢中,抗苗勒氏管激素（AMH）,抑制原始卵泡启动抑制窦卵泡FSH依赖性的增长防止卵泡池过快耗竭,生理基础,抗苗勒氏管激素（AMH）,AMH临床应用,AMH,睾丸功能评估,卵巢储备功能评估,辅助生殖,妇科手术/放疗/化疗后卵巢损伤评估,卵巢早衰,绝经预测,性发育迟缓,性发育障碍,儿外科矫形手术,卵巢颗粒细胞癌,多囊卵巢综合症,儿科（包括儿内科和内外科等）,不孕不育科，生殖中心，妇科，肿瘤科，体检科等,儿童/青春期,成熟期,主要临床应用领域,卵巢储备卵巢相关疾病辅助生殖技术（ART）性别发育,AMH与卵巢储备,卵巢储备功能：卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备（始基卵泡数）,AMH与卵巢储备,卵巢的发生第16周，原始卵泡形成妊娠20周时达600万个出生时100-200万个青春期30-40万个绝经期，卵巢功能耗竭,32岁妇女卵巢组织H-E染色100,43岁妇女卵巢组织H-E染色100,38岁妇女卵巢组织H-E染色100,58岁妇女卵巢组织H-E染色100,临床常用卵巢功能评判指标,年龄体重指数(BMI)卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）LH/FSH抑制素B小窦卵泡数（AFC）,临床常用卵巢功能评判指标,年龄：38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。基础FSH水平：月经D2-4天，FSH水平10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应；FSH1015IU/L，预示卵巢低反应；FSH20IU/L，为卵巢早衰隐匿期。基础FSH/LH:若比值升高23.6，即使基础FSH水平正常，促排卵时卵巢低反应。基础E2：正常应该50pg/ml，当E280pg/ml，促排卵时卵巢低反应。基础INHB：基础INHB45pg/ml提示卵巢储备功能下降。基础窦卵泡数目：AFC5个，为卵巢储备功能不良。,临床常用卵巢功能评判指标,年龄体重指数(BMI)卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）黄体生成素（LH）LH/FSH抑制素B小窦卵泡数（AFC）,只能够判断大体趋势。不够精确。,月经周期内有很大的波动，易受避孕药物等因素影响。,虽也不受经期影响，但需要用B超，方法比较主观。,指标,缺点,AMH与卵巢储备,Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323,AMH与女性窦卵泡数显著相关,AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降,MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.2012,抑制素B,E2,FSH,AMH,AMH水平随年龄显著降低在众多卵巢储备功能的评估指标中，AMH是最早随年龄增长发生改变的指标，可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降.,AMH与卵巢储备,AMH水平在月经周期内保持稳定,正常月经周期中FSH，InhibinB和AMH波动水平比较,LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006,AMH与卵巢储备,AMH水平在不同月经周期间保持稳定,ICC=组内相关系数ICC0.80表示具有重复性,Fanchinetal.,HumReprod,2005,AMH评估卵巢储备功能的优势,AMH水平与早期窦卵泡数目成正比；AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降；AMH水平月经周期内与周期之间变化不明显；可在周期任何时间抽血检查；不受激素避孕药影响，便于临床使用。,主要临床应用领域,卵巢储备卵巢相关疾病辅助生殖技术（ART）性别发育,AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤,AMH与卵巢功能早衰（POF）,卵巢功能早衰（POF）是由多种因素所致的卵巢功能过早地衰退，引起月经失调，生育功能降低，不孕，围绝经期综合征等，一般人群发病率为1%-3%,AMH与卵巢功能早衰（POF),绝经参考浓度(0.086ng/ml),AMH最低检测浓度(0.023ng/ml),各年龄阶段正常组和POF组的AMH水平比较,Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786792,年龄,年龄,AMH（ng/ml）,AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤,AMH与多囊卵巢综合征(PCOS),多囊卵巢综合征(PCOS)是生育期妇女最常见的内分泌疾病，表现为排卵障碍，高雄激素血症，不孕，糖脂代谢异常等。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍,曹泽毅中华妇产科学北京:人民卫生出版社,1999:21812185Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945,PCOS卵巢AMH过度分泌机制,机制一：PCOS患者生长卵泡尤其是窦卵泡数量增加机制二：PCOS颗粒细胞过度分泌AMH：体外培养PCOS颗粒细胞发现AMH分泌显著高于对照组PCOS患者4-8mm窦卵泡的卵泡液也发现AMH的分泌水平显著高于对照组,PellattL,et.al.JClinEndocrinolMetab,2007DasM,et.al.HumReprod,2008,AMH与多囊卵巢综合征(PCOS),PCOS的诊断标准(ES-HRE/ASRM:2003)(1)偶发排卵和(或)无排卵(2)高雄激素血症(排除其他可能病因,如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、Cushing综合征等)。(3)卵巢多囊性改变(PCO),（1）超声下窦卵泡计数困难，受主观因素影响大。（2）关于卵巢多囊性改变诊断标准学术上仍存在争议。（3）青春期女性无性生活史无法进行阴道B超检查，且肛门B超分辨率低。,ChangWYetal.FertilSteril83:17171723,AMH是诊断PCOS可靠且准确的依据,研究表明，PCOS患者AMH水平明显高于正常人。由于AMH与窦囊泡计数具备很高的一致性。现阶段，AMH对于诊断PCOS是一个很好的补充。将来，血清AMH水平可能取代B超下窦卵泡计数作为PCOS的诊断标准（鹿特丹标准）之一。,PCOS患者血清AMH水平和2-5mm窦卵泡数量(1ng/ml=7.14pmol/L),AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤（GCT）,卵巢颗粒细胞瘤（GCT）,AMH可作为卵巢颗粒细胞瘤的最具特异性标志物.有研究发现，正常绝经前妇女以及卵巢颗粒细胞瘤以外的肿瘤，其AMH值极低；卵巢颗粒细胞瘤样活跃增长，AMH水平将会成倍增长；而卵巢颗粒细胞瘤患者手术切除后，AMH亦无法测出。,卵巢颗粒细胞瘤是最常见的具有内分泌（以雌激素为主）功能的卵巢肿瘤，可发生于任何年龄，多数在绝经期后。,AMH与卵巢颗粒细胞瘤(GCT),女性卵巢颗粒细胞瘤患者AMH水平,Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958,AMH与卵巢颗粒细胞瘤(GCT),卵巢颗粒细胞瘤患者治疗的监测,Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958,AMH与辅助生殖技术(ART),Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323,辅助生殖技术（ART）包括人工授精（AI）和体外受精胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术：卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎植入前遗传学诊断（PGD）等,AMH与辅助生殖技术(ART),预测卵巢储备预测卵巢反应不良预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生预测辅助生殖结局,AMH与卵巢反应性,IVF周期中获卵数与AMH水平的相关性,研究表明，卵巢反应性较好患者的AMH明显高于反应性较差患者。,AMH与卵巢低反应性,各指标对卵巢低反应的预测价值,AMHAFCAgeFSH/LHbFSH,AMH与辅助生殖技术(ART),预测卵巢储备预测卵巢反应性预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）预测辅助生殖结局,AMH与OHSS,各指标对卵巢过度刺激的预测价值,AMHAFCFSH/LHbFSHbLH,AMH与辅助生殖技术(ART),预测卵巢储备卵巢反应性预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）预测辅助生殖结局,AMH能否预测妊娠结局尚存在争议部分基础AMH水平较高的患者多伴随更高的活产率，主要还是因为获卵数较多所致,Nelsonetal.HumanReprod2007,AMH预测促排卵妊娠结局,AMH与辅助生殖技术(ART),AMH,预测卵巢反应性（卵巢低反应/卵巢过刺激）,决定卵巢刺激方案和剂量个体化方案,通过AMH在辅助生殖技术（ART）中的预测作用可对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。,对于不孕患者进行生育能力评估及促排卵治疗前方案选择,预测卵巢储备功能,主要临床应用领域,卵巢储备卵巢相关疾病辅助生殖技术（ART）性别发育,AMH是评估睾丸发育情况的必要指标,儿童期性别发育异常、隐/无睾症（此阶段，AMH水平同睾丸功能发育情况成正比）青春期性早熟与晚熟鉴定（此阶段，AMH下降可提示性早熟，持续AMH不降提示发育延迟）,AMH可做为检测睾丸功能敏感特异性的标志物，优于核型作为判断依据和血清睾酮的测定。AMH是评估睾丸发育情况必不可少的指标，可有效为诊断性别发育异常等需要进行睾丸功能评估的疾病提供必要依据。,参考值？,科研合作/国外参考值,AMH与性别发育,胚胎期引起苗勒氏管退化儿童期性别发育异常、隐/无睾症青春期性早熟与晚熟鉴定,主要临床应用领域,卵巢储备卵巢相关疾病辅助生殖技术（ART）性别发育,AMH报告单