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文档简介

母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名申请母婴保健技术服务资质认证项目执业机构名称 申请时间 填 表 说 明1.此表用于医疗保健机构中从事婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的人员向卫生行政部门申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术。3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。表1技术人员简况姓 名性别年龄照 片工作单位学 历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗位工作年限本人工作简历相关法律知识及专业理论技能培训考核情况表2 审查意见医疗保健机构审查意见负责人： （公章） 年 月 日卫生行政部门审批意见负责人： （公章） 年 月 日备注
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