药学三甲评审标准.doc

第一章 坚持医院公益性 评审标准 评审要点检查方法1251 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.查看医院落实指南与处方集的相关文件、制度、方案。2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。 3.查看职能部门对临床是否有限合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。4.查看药学部、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。 5.查享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 第三章 患者安全 五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准 评审要点检查方法351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。1.查制度、入库记录、专用账本及使用登记本。 2.现场检查药房药库及2-3个临床科：麻醉药品、一类精神药品专库或专用保险柜双人双锁管理（值班柜可一人上锁管理，日结日清，班班交班），放射性药品、毒性药品、易制毒药品分别存放并加锁管理；标识和贮存符合规定；药库特殊药品的存放区域有报警装置。 3.从花名册抽查3名医务人员应熟悉特殊药品的管理要求和制度。 4.查麻精药品管理小组及药学部门检查记录和整改措施。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。1.查相关制度。 2.现场检查药房药库及23个临床科室相关药品的标识、存放是否符合规定。 3.从花名册抽查2名药学人员应熟悉相关的管理要求和制度。 4.查药学部门日常检查制度及检查登记本和反馈报告及科室整改措施。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转*抄者、执行者和核对者签名确认。检查方法3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄、执行者*和核对者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄者、执行者和核对者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。1.查看执行单的转抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对程序。 2.查看规范发药流程，现场查看规范发药情况。 3.查看病区常用药物说明书的备案。 4.查看静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案。 5.查看药品安全性监测制度，不良事件报告记录。 6.查看临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识、药物咨询的记录。 7.现场检查住院药房，有审核程序，由药学技术人员摆药，并由药学技术人员核对后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。 8.查阅上一年度ADR报告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的ADR记录，药物过敏者应在病历首页记录。 9.查咨询登记本；查药学部门、护理部门日常检查制度及检查登记本，应有反馈报告及科室整改措施；查住院药房核对率应达100%。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并正确执行核对程序达到100%。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准 评审要点检查方法4523规范使用与管理抗菌药物。【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。1.查看抗菌药物遴选、调整、采购管理及临床应用相关管理制度。 2.查看对医师的培训课件、内容、考卷及没参加培训人员名单，医师抗菌药物处方权授予名单。 3.查看抗菌药物临床应用监测评估报告。 4.查看专项点评制度及点评结果和整改措施报告。 5.住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物使用率符合整治方案要求，使用强度在50个DDD以内，HIS可控制处方权和预防用药天数 【】符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2医院信息系统支持抗菌药物管理。4524规范使用与管理肠道外营养疗法。【】1有肠道外营养疗法的规范或指南。2按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。3不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。1.查看肠道外营养疗法规范或指南。 2.TPN在药学部门集中调配，环境符合规定；或护士经培训后在病区超净工作台配置。 3.查看药学部门或护理部门监督管理制度，每月有检查与改进报告。 4.查看改进措施并切实整改，有肠道外营养疗法分级管理制度。 【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1持续改进措施有效。2对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2有评价用药情况的记录。3按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。1.查看文件与记录符合规定，查处方和病历医嘱，激素类药物及血液制剂使用符合规定。 2.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录并有整改措施。 3.查看处方和病历医嘱，激素类药物及血液制剂使用符合规范，有实行分级管理制度并良好执行。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。1.查看文件、规范或指南，有不良反应处置预案。 2.随机抽查肿瘤化疗患者病历5份，查看是否符合要求。 3.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录，并有整改措施。 4.查处方和病历医嘱，使用符合规范，有实行分级管理制度并良好执行。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。六、手术治疗管理与持续改进评审标准 评审要点检查方法465手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4651有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【】1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2对相关人员进行培训。3相关人员知晓并执行上述制度与规范。1.查看相关管理制度与规范。 2.查看相关教育培训计划、记录和培训课件。 3.随机抽考2个手术科室2名临床医师对相关制度与规定的知晓度。 4.随机抽查I类切口且手术时间2小时的手术病例10份，计算预防使用抗菌药物比例。 5.查看科室对此项制度和【】符合“”，并1类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。十一、中医管理与持续改进评审标准 评审要点检查方法4113医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。41131根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【】1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3落实药物不良反应监测报告制度。4因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5相关人员知晓本岗位的履职要求。1.现场查看中药房与中药煎药室（如中药房与中药煎药室实行外包，查合同及相关内容）。 2.查中药房与中药煎药室相关制度，中药饮片调剂室100。 3.从花名册抽查2名中药技术人员，应知晓相关要求。 4.查药学部门的监督检查制度和记录，有分析反馈材料。 5.访谈中医科及患者，询问是否经常缺药，患者对煎药是否满意。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2主管部门依据合同对外包服务实行监管。【】符合“”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准 评审要点检查方法4151医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。41511医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1.正式下文成立药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物管理工作组、麻精药品管理组、阳光用药监控组抗菌药物使用专家组、ADR/E评价专家组、药品遴选专家库。 2.查文件设有药学部；药学部门职责任务符合规定。 3.医务部门有专人负责临床药物治疗管理工作。 4.药学部门负责药事管理的技术支撑，医务部门负责临床药物治疗管理，有成文的协调机制。 5.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合医疗机构药事管理规定，全体会议4次/年，有原始记录和纪要。 6.查药事管理计划计划和年度总结。 【】符合“”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符合“”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。41512有药事管理工作制度。【】1医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。1.查文件和制度符合要求，凡需要多个科室执行的制度和规范均列入医院文件或制度。 2.查医院上一年度培训计划和课件；现场抽查药学人员临床医师各2名，医务管理人员1名看是否熟悉相关药事法规。 3.查文件：查制度和医院提供的基药使用比例应符合规定；抗菌药物品种品规数、预防、治疗使用符合指导原则和整治方案。【】符合“”，并1有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3有保证上述制度落实的相关措施。4有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【】符合“”，并1优先使用国家基本药物符合相关规定。2抗菌药物等临床使用符合相关规定。41513根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【】1药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2各级药学专业技术人员职责明确。3有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。1.根据自查报告计算，药学技术人员不得低于全院卫技人员总数的6.5%（静脉用药集中调配中心的药学人员除外）。 2.查文件和制度，抽查2-3人应熟知本岗位职责。 3.查花名册和学历复印件。 4.查上一年度考勤表；查医院考核、晋升及聘任的相关制度。【】符合“”，并1人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。2临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。4药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【】符合“”，并1药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。2落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13，教学医院应当不低于15%。3能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4152加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查方法41521有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【】1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。3医院配制、销售、使用的制剂经过批准。4基本用药供应目录品规数：500800床的医院，西药品规数1000个，中成药品规数200个；800床以上的医院：西药品规数1200个，中成药品规数300个（医院自制制剂除外）。1.查制度与流程，供应渠道应由药事管理组织按规定讨论决定，除特殊情况外，处方和医嘱不得使用自备药。 2.对照上一年度和本年度用药目录调整率5%。 3.查医院制剂的批准文件。 4.查药库盘点表，核查基本用药供应目录品规数。 5.查医院药品采购供应检查报告应2次/年。 6.根据医院财务提供的报表，查药品周转情况、分析报告及改进措施。【】符合“”，并1定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2定期评估药品储备情况，85以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【】符合“”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。41522建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【】1有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1.查组成药品质监组织的文件，建立药品质量监督管理组织、药房药库质管员、临床科室质管员的三级质控监测网络，人员组成和职责符合要求，各组室负责人不得同时担任药品质控员。 2.查药品质量管理制度、质量报告流程和药品验收记录。 3.查每月的药品质量检查并有记录及报告；对检查结果有分析、有整改意见和措施。 4.检查退库记录，无因药库贮存不善所导致的不合格药品。 【】符合“”，并1有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。3每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【】符合“”，并1医院有药品质量监测网络（平台）。2库房发出药品质量合格率100%。41523有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【】1有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。6防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。l 1.查药品贮存制度和养护检查记录。 2.现场检查，药品做到分区分类定位存放，标志标线清晰规范。 3.查药品效期管理制度、流程和记录。 4.查高危药品制度与目录，现场检查药库药房和2-3个临床科做到存放有专用区域，有统一的警示标记。 5.现场检查防腐剂、外用药、消毒剂的管理。 8.查本年度盘点表，每月盘点一次，抽查5个药品，做到账物相符。 9.查制度与药库管理人员职称复印件。 11.西药药库面积不低于350。 12.药品从入库到发到患者手中全程实行条形码、二维码或其他能够全程追溯的技术手段管理。【】符合“”，并药库面积符合相关规定。【】符合“”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。41524执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【】1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5有“特殊管理药品”的应急预案。1.查制度、文件、预案及账本、使用登记本、交接班本、处方。 2.现场检查：麻、精一专柜与周转柜实行双人双锁管理；麻、精一全程实行批号管理。 3.查检查记录项目规范，记录完整，有被检查科室签名。 4.现场检查药库药房和2-3个临床科室的特殊药品管理，应符合规定。 5.查原始记录：计划、采购、验收、贮存、发放、使用符合规定。【】符合“”，并1药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。2各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【】符合“”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。41525对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【】1有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。1.查相关制度与流程。 2.医务药学部门应根据临床应急必须确定备用药品品种与数量并实行基数管理，药学部有临床科备用药品目录与数量清单，并与相关科室的清单相符；药房与临床科不得使用不同药名、规格、批号、效期的药盒放置药品并有专人管理急救药品。 3.药学部每月检查各科的备用药品不得少于一次，有检查记录和整改意见。 4.现场检查2-3个科室的急救备用药品应符合规定。 【】符合“”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【】符合“”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。41526落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【】1按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。6急诊有24小时的药学调剂服务。1.查药品调剂的相关制度与规程。 2.现场检查调剂室、调剂流程，剂室面积应230；需分装的药品要有操作规程、分装和清场记录。 3.查病区药品退药的制度与记录. 4.现场检查全院静脉用药实行集中配置，环境符合规定。 5.查对药品调剂工作督导检查、追踪评价和持续改进的记录。 【】符合“”，并1有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4调剂室面积符合相关规定。【】符合“”，并1有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。2有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。41527制剂的配制与使用符合有关规定。【】1医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。1.查医院制剂的有关文件、批文及相关复印件；制剂的质量标准。 2.现场查看相应的设施、设备以及管理制度。 3.查相关人员的职称复印件及相关记录。 4.查质量管理制度和各种原始记录。【】符合“”，并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【】符合“”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。41528有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。【】静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。1.静脉用药非集中配置的查病区调配制度与规程，现场检查：调配一般静脉用药应有净化工作台；调配细胞毒静脉用药应有生物安全柜。 2.静脉用药集中配置的，查批准文件或许可证；现场查看是否符合设置要求。 3.查人员资质、岗位培训制度和培训课件及培训记录。 4.查对不适宜用药者的分析干预记录。 5.现场处方合格率和二级库帐务相符率。 6.查输液质量问题和输液严重不良反应报告的规定、报告流程；药学部对输液质量问题和输液严重不良反应的分析报告和改进措施。 【】符合“”，并1肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。3有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。4处方合格率99%；二级库账物相符率999%。【】符合“”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。41529有药品召回管理制度。【】1有药品召回管理制度与处置流程。2发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3及时追回调剂错误的药品。4有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。1.查药品召回的管理制度、处置和召回原始记录。 2.查调剂错误登记本、导致人身损害的处置预案与流程。 3.查对调剂错误的讨论记录、原因分析与整改措施；及时完善相关制度。【】符合“”，并1对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。2对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。【】符合“”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。415210建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【】1有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本规范的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。1.现场检查1-2个医生工作站和药师工作站，应符合规定。 2.检查药库和调剂室的管理系统；检查合理用药监控系统运作情况。 3.检查追踪评价与持续改进的资料。【】符合“”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【】符合“”，并1通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4153执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。检查方法41531临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【】1有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4有超说明书用药管理的规定与程序。1.查相应的规定、制度和程序，程序符合要求。2.查对临床超说明书用药的监控措施与记录。序，应符合规定。3.查四个季