饮用水专项监督检查表.doc

附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：一、基本情况供水单位名称： 投入使用时间：年月地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗） 联系人： 联系电话： 邮编： 类别：设市城市市政水厂 县级政府所在地城镇市政水厂 设市城市企业自建水厂 设市城市学校自建水厂 其他（请注明） 职工总人数：人 供、管水人员数：人设计供水能力：.万吨/日 实际供水能力：.万吨/日 供水人口：.万人 二、水源基本情况水源类型：江河，水源水水质分级：级 湖泊，水源水水质分级：级 水库，水源水水质分级： 级 深层地下水，水源水水质分级：级 浅层地下水，水源水水质分级：级 其他（请注明） 水源水水质分级：级 取水点周围水源防护是否符合要求：是 否，主要问题： 取水点防护范围内污染源：有，主要污染源有： 无三、水处理工艺水净化设施：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有水处理工艺：混凝沉淀 过滤 消毒 预氧化 活性炭 膜处理 除臭 除氟 除砷 除铁 除锰 其他（请注明） 化学水处理剂投加方式：机械投加 人工投加 机械+人工投加水消毒设施：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有消毒剂投加方式：机械投加 人工投加 机械+人工投加消毒剂：液氯 漂白粉 氯胺 次氯酸钠 二氧化氯 臭氧 其他（请注明） 四、卫生管理情况是否持有卫生许可证：是 否新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项，其中，经过卫生审查验收项专兼职卫生管理人员：专职人，兼职人是否具有水污染事件防范措施：是，主要有： 否供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用种，其中，持有批件的种 管网防护材料使用种，其中，持有批件的种 水处理器使用种，其中，持有批件的种 水处理材料使用种，其中，持有批件的种 化学水处理剂使用种，其中，持有批件的种消毒产品使用种，其中，持有批件的种水污染事件：污染性质：2003年至2008年，生物性次，化学性次，其他次污染环节：2003年至2008年，水源水次，水厂次，管网次五、水质检测情况水质检验室：具有且正常运转 具有但未使用或不能正常使用 不具有水质检验设备是否满足检验工作要求：是 否水质检验仪器设备计量检定：应检定件，实际检定件水质检验人员：高级职称人，中级职称人，初级职称人，无职称人是否具有日常水质检测记录或报告：是 否是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料：是 否被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间：年月日*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照卫生部关于印发的通知（卫监督发2007261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）实验室名称： 自身检测 委托检测 序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测1色度 2浑浊度 3臭和味 4肉眼可见物 5pH值 6铝 7铁 8锰 9铜 10锌 11氯化物 12硫酸盐 13溶解性总固体 14总硬度 15耗氧量 16挥发酚类17阴离子合成洗涤剂 18砷 19镉 20铬（六价） 21铅 22汞 23硒 24氰化物 25氟化物 26硝酸盐氮 27三氯甲烷28四氯化碳29溴酸盐 30甲醛 31亚氯酸盐 32氯酸盐 33游离余氯 34氯胺 35二氧化氯 36臭氧37菌落总数 序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测38总大肠菌群 39耐热大肠菌群 40大肠埃希氏菌 41总放射性 42总放射性 43贾第鞭毛虫44隐孢子虫45锑 46钡 47铍 48硼 49钼 50镍 51银 52铊 53氯化氰 54一氯二溴甲烷 55二氯一溴甲烷 56二氯乙酸 571,2-二氯乙烷 58二氯甲烷 591,1,1-三氯乙烷 60三氯乙酸 61三氯乙醛 622,4,6-三氯酚 63三溴甲烷 64七氯65马拉硫磷 66五氯酚 67六六六 68六氯苯69乐果 70对硫磷71灭草松 72甲基对硫磷73百菌清 74呋喃丹75林丹 76毒死蜱77草甘膦78敌敌畏序号指标检测能力（具备-1，不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划）日检测月检测双月检测季检测半年检测79莠去津80溴氰菊酯 812,4-滴 82滴滴涕 83乙苯 84二甲苯 851,1-二氯乙烯 861,2-二氯乙烯 871,2-二氯苯 881,4-二氯苯 89三氯乙烯 90三氯苯 91六氯丁二烯92丙烯酰胺 93四氯乙烯 94甲苯 95邻苯二甲酸二（2-乙基已基）酯 96环氧氯丙烷97苯 98苯乙烯 99苯并（a）芘100氯乙烯 101氯苯 102微囊藻毒素 103氨氮 104硫化物 105钠 106三卤甲烷（*为计算值,无需填写）-合计被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间：年月日*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写集中式供水单位监督检查表（二），并注明单位及实验室名称附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：一、基本情况二次供水设施地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗） 二次供水设施数量：个 设施构造：蓄水池+水箱个 蓄水池+增压泵个 增压泵+水箱个 增压泵个 其他个水源类型：市政水厂供水 自建水厂供水 其他（请注明） 用水单位：居民楼 宾馆、饭店 机关事业单位 写字楼 其他供水户数：户 供水人数：人管理单位名称： 管理单位地址： 联系人： 联系电话： 邮编： 二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：是 否是否建立卫生管理制度：是 否是否具有设施定期清洗消毒制度：是 否是否具有水污染事件报告制度：是 否是否具有水污染事件防范措施：是 否专兼职管供水人员：专职人 兼职人供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人水箱是否专用：专用水箱个 非专用水箱个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项，其中，经过卫生审查验收项水箱间安全防护：有门有锁个 有门无锁个 无门无锁个水箱入口处上锁装置：上锁个 未上锁个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个 不连通个蓄水池周围10m内污染源：个有污染源 个无污染源水箱周围2m内污染源：个有污染源 个无污染源健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用种，其中，持有批件的种 消毒产品使用种，其中，持有批件的种三、水箱构造水箱材质类型： 不锈钢板个 搪瓷钢板个 普通钢板个 镀锌钢板个 玻璃钢板个 玻璃钢涂层个 水泥个 水泥+瓷砖个 水泥+防护涂料个 其他个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是，清洗消毒周期为：个月 否水箱清洗消毒记录：有记录 无记录是否采取水质消毒措施：是，机械投加个 人工投加个 机械+人工投加个 否消毒剂、器械使用：液氯个 漂白粉个 氯胺个 次氯酸钠个 二氧化氯个 臭氧个 紫外线个 其他个水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验个 未经过检验个五、水质检验水质是否进行日常检测：是，