各科室在质控工作中的责任划分

各科室在质控工作中的责任划分 一、医院质控办 （一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报； （二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下： 1、临床科室医疗流程质量 2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量 4、门(急)诊病历质量 5、门(急)诊处方质量 6、门(急)诊合理用药 7、临床科室合理用药 8、月份考核通报、季度评估报告 （三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出质量改进措施：各科室在质控工作中的责任划分二、行政办公室1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。各科室在质控工作中的责任划分三、医教科 负责落实医疗事故处理条例及其配套文件、处方管理办法、宁夏回族自治区病历书写基本规范实施细则（试行）、原州区人民医院管理制度汇编、原州区人民医院门急诊工作制度及人员岗位职责、常见疾病基本诊疗规范、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。具体内容如下： 1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。 2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度； 3、各临床科室三级医师结构的合理安排； 4、落实原州区人民医院基本医疗管理制度，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、危机值报告制度、输血管理制度等。 5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理制度、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。 6、加强查处并杜绝模仿执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室各种登记本按规定及时记录的情况。 8、严格医疗证明管理。 9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。10、统计相关指标。11、负责本院医师继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。12、组织并协调各科室院长查房的实施。13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 各科室在质控工作中的责任划分四、护理部 负责落实基本医疗管理制度、医院护理工作管理规范、护理常规等的有关规定，并进行质控。具体内容如下： 1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等； 2、负责每季度组织一次全院护理服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下： 对护理流程质量评估并处罚通报。 对护理终末质量评估并处罚通报。 对各临床科室护理进行评分、排名。 3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。 4、加强查处并杜绝假模仿执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。5、不定期抽查各临床科室各种登记本按规定及时记录的情况。6、负责本院护理人员继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。 7、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 各科室在质控工作中的责任划分五、医院院感科 按医院感染管理规范(试行)、消毒技术规范等标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时； 2、每月进行环境卫生、消毒效果监测； 3、每月对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。 4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施； 6、将以上24项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 7、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率等。 各科室在质控工作中的责任划分六、后勤总务科 1、后勤设备配套。 2、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。 3、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控办。4、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。5、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。 各科室在质控工作中的责任划分七、病案室 1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控办； 2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控办。 各科室在质控工作中的责任划分八、财务科 l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价存在误差，对责任人每张处方罚款50元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款； 2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任入或科室；3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。 5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控办。 各科室在质控工作中的责任划分九、药械科 1、设备配置与医院功能要求相适应。 2、有与重点专科相适应的设备。 3、每月按照处方管理办法的要求对各科处方进行抽查； 4、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等；5、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。6、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报；7、每月将上述几项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控办。 各科室在质控工作中的责任划分十、门诊部 1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控办备案，并通报相关临床科室； 2、检查各专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。 3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况； 4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控办。 各科室在质控工作中的责任划分十一、急诊科 1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控办备案，并通报相关临床科室； 2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施； 3、不定期抽查急诊各种登记本，按规定及时记录的情况； 4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。5、针对科室存在的问题，每月召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控办。 十一、临床科室 1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并记录检查结果及提出整改建议。 2、每月收回病人满意度调查表，统计并填写病人满意度月报表于下个月5日前交院办； 3、针对科室