器质性精神障碍概述.ppt

内科学,内科学（第7版）,主编王庸晋宋国华,第十篇精神疾病第二章器质性精神障碍,肖曙辉湖南邵阳医学高等专科学校,学习目标,掌握：器质性精神障碍、脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍的概念，常见的脑器质性综合征及处理原则熟悉：阿尔茨海默病和血管性痴呆常见的临床表现，躯体疾病所致精神障碍的共同临床特征和基本处理原则了解：器质性精神障碍的病因及诊断标准,内容提要,第一节概述第二节常见的脑器质性综合征第三节常见的脑器质性精神障碍第四节躯体疾病所致精神障碍,第一节概述,概述,器质性精神障碍（organicmentaldisorders）：指由于脑部器质性疾病或者躯体器质性疾病所导致的精神障碍器质性精神障碍在综合性医院内十分常见，发生率约为15%30%。虽病因不同，但临床表现却有较多的共同特征,分类,脑器质性精神障碍,躯体疾病所致精神障碍,器质性精神障碍,病因,能引起器质性疾病的因素都可能引起器质性精神障碍精神障碍的发生与致病因子、年龄及个体素质均有关系（一）脑器质性疾病颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病、急性或慢性颅内感染、脑寄生虫病和神经系统变性疾病等由脑部器质性病变直接引起的精神障碍,病因,能引起器质性疾病的因素都可能引起器质性精神障碍精神障碍的发生与致病因子、年龄及个体素质均有关系（二）躯体疾病又称为症状性精神病。内脏器官病变、内分泌功能紊乱、代谢障碍和营养缺乏、感染性疾病时所伴发的精神障碍,诊断标准（CCMD-3）,（一）症状标准1.有躯体、神经系统及实验室检查证据2.有脑病或脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病,诊断标准（CCMD-3）,（一）症状标准3.至少有下列其中一项综合征的表现智能损害综合征；遗忘综合征；人格改变；意识障碍；精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；分离（转换）综合征；神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）,诊断标准（CCMD-3）,（二）严重标准日常生活或社会功能受损（三）病程标准精神障碍的发生、发展以及病程与原发器质性疾病相关（四）排除标准缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据,第二节常见的脑器质性综合征,遗忘综合征,谵妄（急性脑病综合征）,痴呆（慢性脑病综合征）,常见的脑器质性综合征,一、谵妄,定义：一组以急性、一过性、广泛性的认知功能障碍为主要特征的综合征因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑病综合征（acutebrainsyndrome）,一、谵妄,在住院患者中，特别是老年病房、急诊室、重症监护病房谵妄很常见，发生率一般在10%30%，但在全麻外科手术后其发生率可高达50%。通常急性起病，症状变化大，可持续数小时或数天，通常1012天可完全恢复，有时可达30天以上，一般不超过6个月。其程度的轻重及波动性常取决于原发疾病谵妄缓解后患者对病中的表现全部或部分遗忘,急性脑病综合征（谵妄）,病因：脑部弥漫性、短暂性病变（感染、水电解质平衡紊乱、药物过量或中毒等）表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍意识障碍为主要特征（清晰度、明显的昼轻夜重的节律变化、时间及地点定向障碍）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良感知觉障碍常表现为错觉、幻觉（幻视多见），形象生动逼真，内容常有恐怖性,急性脑病综合征（谵妄）,情绪紊乱非常突出，出现恐怖、焦虑、抑郁、愤怒或欣快病程：起病急、发展快、持续短、可逆,谵妄的治疗,病因治疗支持治疗对症治疗（针对患者的精神症状给予精神药物治疗）,二、痴呆,定义：指严重的、持续的认知障碍临床上以缓慢出现的智能减退为主要表现，伴有不同程度的人格改变，而无意识障碍因起病缓慢、病程较长，故又称慢性脑病综合征。其病因为中枢神经系统变性疾病、脑血管病、占位性病变、感染、脑外伤、代谢障碍及中毒,慢性脑病综合征（痴呆）,病因：脑部慢性病变表现：慢性、持续性智能障碍、记忆障碍人格改变、其他病程：起病慢、发展慢、不可逆,痴呆的临床表现,1.认知功能障碍2.社会生活功能减退3.行为和精神症状,痴呆的临床表现,1.认知功能障碍记忆减退是必备且早发的症状，最明显的是近事记忆障碍，患者常记不住新近发生事情，例如忘记钱包及钥匙等物品，严重者甚至常外出后找不到回家的路,痴呆的临床表现,1.认知功能障碍随病情加重，远事记忆障碍也越来越明显，思维缓慢、贫乏，抽象思维丧失，并出现理解、分析、判断能力障碍，注意力受损，计算困难，定向障碍重度患者生活不能自理,痴呆的临床表现,2.社会功能减退减退程度与认知功能障碍严重程度密切相关随着痴呆的进展，职业能力下降，难以完成工作逐渐发展到日常生活不能自理，运动功能丧失,痴呆的临床表现,3.行为和精神症状痴呆早期可有焦虑、易激惹、抑郁、情绪不稳后期呈现情感淡漠、幼稚、自私多疑及不讲卫生等人格改变可有暂时的幻觉和妄想等,痴呆的治疗,1.及早治疗可治疗的病因2.提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担3.目前尚缺乏治疗认知功能障碍的特效药物，抗精神病药物可用于控制精神病性症状，抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，有助于改善痴呆综合征,三、遗忘综合征,遗忘综合征（amnesiasyndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，临床表现为进行性遗忘，以近事记忆障碍为主要特征，可有错构、虚构、人格改变无意识障碍，智能相对完好,三、遗忘综合征,遗忘综合征（amnesiasyndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）遗忘综合征常见的原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，而长期大量饮酒导致乙醇中毒引起的维生素B1缺乏是最常见的病因，其他原因如脑外伤、血管性病变、缺氧、脑炎、脑肿瘤等治疗主要是针对病因治疗，如戒酒、补充维生素B1，其次是制订康复训练计划,第三节常见的脑器质性精神障碍,常见的脑器质性精神障碍,脑外伤所致精神障碍,阿尔茨海默病,颅内感染精神障碍,脑肿瘤所致精神障碍,癫性精神障碍,血管性痴呆,概述,包含：一组疾病阿尔茨海默病、血管性痴呆、颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤等病因：脑部疾病直接损伤CNS病理：生理学或解剖学改变表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）,病因,变性：阿尔茨海默病（Alzheimerdisease）、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫,脑器质性精神障碍：临床表现,神经系统症状、体征、实验室阳性结果+精神症状（痴呆、遗忘综合征、谵妄）,急性脑病综合征,一位女士车祸被送到医院醒后说我为什么会躺在这里,临床表现,精神症状1.特有意识障碍、记忆障碍、智能障碍局灶性脑损害症状2.共有精神病性症状、抑郁、焦虑行为问题、睡眠障碍、人格改变,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病（Alzheimersdisease，AD）是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病是最常见的痴呆类型，占痴呆总数的60%70%多在老年期发病，65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5%，80岁以上的老年人患病率可达20%以上,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）,病因,不清遗传：家族聚集性同病率：单卵双生双卵双生21、19、14号染色体基因突变其他患病危险因素：脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平,发病机制,病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结病理生理：胆碱乙酰化酶乙酰胆碱,临床表现,起病隐匿，进展缓慢而不可逆，以进行性的痴呆为主要表现其中认知功能障碍是核心的表现且发生较早，近事遗忘明显并往往虚构事实加以掩盖，定向障碍，言语功能障碍明显,临床表现,精神和行为障碍比较突出，最常见的妄想是被窃妄想，其次是嫉妒妄想根据疾病发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度。患者最后发展为严重痴呆，常因褥疮、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭死亡,起病隐匿，为持续性、进行性痴呆，无缓解。约510年死亡（褥疮、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭死亡）,临床症状,认知功能减退症状（核心表现）,非认知功能减退症状,临床表现,据症状严重程度分健忘期、混乱期、极度痴呆期,首发症状：近记忆障碍、性格改变,时间定向障碍，还出现地点定向障碍,失认常见于,面容,失用常见于,连续动作,精神和行为障碍也较突出：最常见被窃妄想、嫉妒妄想,不知姓名、年龄，不识亲人,躯体症状,老年斑，肌肉萎缩,丧失语言、大小便失禁、原始反射,临床表现,阿尔茨海默病：严重程度,早期中期晚期记忆障碍+痴呆+人格改变+其他精神症状+社会功能减退+,临床表现,阿尔茨海默病,引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社,诊断,临床表现：痴呆综合征排除其他原因所致痴呆,鉴别诊断,1.血管性痴呆（vasculardementia,VD）2.抑郁症3.其他痴呆维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病,治疗,1.痴呆治疗治疗认知功能障碍的药物较多，但目前尚无特效药物可以逆转认知功能障碍或有效阻止病情进展胆碱能：二甲氨乙醇、胆碱、卵磷脂促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平2.其他精神症状治疗对症治疗3.非药物治疗照料、康复、社会心理支持,发病危险因素,年老女性痴呆家族史21-三体综合征家族史脑外伤抑郁症史低教育水平等,血管性痴呆,血管性痴呆（vasculardementia，VD）：是指由于脑血管病变导致的痴呆，过去曾称为多发性梗死型痴呆。VD也是一种常见的痴呆，患病率仅次于AD，在65岁以上的人群中的患病率为1.2%4.2%，在70岁以上的人群中的发病率为0.6%1.2%导致VD的危险因素有高血压、冠心病、房颤、糖尿病、高血脂症、吸烟、高龄、既往卒中史等,血管性痴呆,起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。患者有卒中或短暂性脑缺血发作的病史或有脑血管障碍危险因素病史体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。其认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重,血管性痴呆,目前还没有特效药治疗VD，药物如血管舒张剂、长春西汀、脑代谢药、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等在临床上的疗效都不肯定。而控制卒中的危险因素则有一定的疗效VD的自然病程5年左右，其预期寿命较普通人群甚至AD患者短,AD与VD的鉴别,AD与VD的鉴别,第四节躯体疾病所致精神障碍,概述,躯体疾病所致精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍其主要的发病原因是代谢障碍引起能量供应不足、毒素作用、中枢神经系统缺氧、水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、中枢神经生化改变等，其次是性别、年龄、遗传因素、人格特点、环境因素、应激状态、缺乏社会支持、既往神经精神病史等因素,概述,其临床表现主要为意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。患者常有日常生活或社会功能的受损,共同临床特征,1.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系2.急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等,共同临床特征,3.精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状4.治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转,诊断依据,1.有躯体疾病的依据2.有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归上有时间和病情严重程度上的密切关系3.精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍的诊断,常见的躯体疾病所致精神障碍,1.躯体感染所致精神障碍由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫等病原体引起的躯体感染所致的精神障碍。临床上以流行性感冒、肺炎及感染性心内膜炎所致精神障碍常见2.内分泌障碍伴发的精神障碍肾上腺异常（库欣综合征、肾上腺皮质功能减退症）甲状腺功能障碍（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）,常见的躯体疾病所致精神障碍,2.内分泌障碍伴发的精神障碍甲状旁腺功能异常（甲状旁腺功能亢进和减退）嗜络细胞瘤糖尿病伴发精神障碍：最常见的精神症状是抑郁和焦虑状态,常见的躯体疾病所致精神障碍,2.内分泌障碍伴发的精神障碍甲亢所致的精神障碍的主要表现为精神运动性兴奋（失眠、话多、烦躁、易激惹等）甲减所致的精神障碍常表现为抑郁，严重者出现淡漠、退缩和痴呆表现3.结缔组织疾病伴发的精神障碍以类风湿关节炎、系统性红斑狼疮伴发精神症状较为常见,常见的躯体疾病所致精神障碍,4.内脏器官疾病伴发的精神障碍伴发有精神症状的疾病如呼吸系统疾病（慢性阻