2024年压力性损伤诊疗及护理规范

2024最新压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义.................................1

二压力性损伤发生的危急因素.......................1

（一）患者发生压力性损伤的危急因素..............1

（-）患者发生压力性损伤危急的潜在因素............1

三压力性损伤发生的高危人群........................1

四压力性损伤好发部位..............................2

五压力性损伤分期及临床表现.........................2

六预防压力性损伤及护理规范......................4

（-）评估........................................4

（二）预防措施..................................4

（三）压力性损伤护理规范........................6

七压力性损伤护理管理组织...........................9

八压力性损伤管理小组职责.........................9

九压力性损伤的报告...............................10

十压力性损伤护理睬诊.............................11

十一压力性损伤的护理质量限制.....................12

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/

或软组织的局部损伤。可表现为完整皮状或开放性溃疡，可能会

伴难受感。损伤是由于剧烈和/或长期存在的压力或压力联合剪

切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、

养分、灌注、合并症以及软组织状况的影响。

(-)患者发生压力性损伤的危急因素

1,养分指标养分指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水

平，养分摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心

血管系统不稳定、运用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧

状况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危急因素

4.高龄

(二)患者发生压力性损伤危急的潜在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动实力

4.全身养分状况

5.移动实力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

L老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.运用镇静剂的患者

5.水肿患者

6.难受患者

7.石膏固定患者

8.养分不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟

俯卧位：脸蛋、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、

生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髅部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胴窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

依据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2024年更新的压力性

损伤分期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同;

(2期压力性

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，经常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐

肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪

丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋

膜，肌肉，肌腱,韧带，软骨和/或骨暴露。假如腐肉或焦痂掩

盖组织缺损的深度，则为不行分期压力性损伤。

(R期压力性相

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可干脆触及到筋膜、肌肉、朋，腿、

韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。经常会出现边缘内卷,

窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。假

如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不行分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不行分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织

缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能推断损伤是

3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，

紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫

色，或表皮分别呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变

更通常先于颜色变更出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种

损伤是由于剧烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交

界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也

可能溶解而不出现组织缺失。假如可见坏死组织、皮下组织、肉

芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性

损伤（不行分期、3期或4期）。该分期不行用于描述血管、创

伤、神经性伤口或皮肤病。

附加的压力性损伤定义

医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的缘由。医疗器

械相关性压力性损伤，是指由于运用用于诊断或治疗的医疗器械

而导致的压力性损伤，损伤部位形态通常及医疗器械形态一样。

这一类损伤可以依据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤：由于运用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压

力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行

分期。

六、预防压力性损伤及护理规范

（-）评估

患者入院时初次进行压力性损伤危急因素评估（Braden评

分），Braden评分总分23分,评分在15-18分提示轻度危急；

评分在13-14分提示中度危急；评分在10-12分提示高度危急；

评分W9分提示极度危急，每天评估一次，需填写压力性损伤高

危风险申报表，上报压力性损伤小组。在相宜的护理措施栏内用

“J”表示，依据病情确定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7

频率评估，评分变更时调整评估频率，15分可停止评估。

（二）预防措施

预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时

间来防止压力性损伤的发生。具体措施如下:

体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治

疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,

各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最

简洁有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人

自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持

续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间

不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作温柔，

不行拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排

泄物污染的床单，要刚好更换清洗，保持皮肤清洁干燥，刚好更

换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，削减压力过于集中。削减骨

突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。

避开外伤：缺乏神经支配或养分不良时即使很轻的皮肤损

伤，也会发生感染，演化成及压力性损伤相像的创面。因此要特

殊留意清除床面座椅上的异物，还应刚好修剪指（趾）甲和清洗

甲缝。以免划伤感染皮肤。

加强养分：养分不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下

降，简洁发生压力性损伤，所以要留意增加高蛋白、高热量、高

维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。

激励病人活动：激励病人在不影响疾病治疗的状况下，主动

活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参及自

己力所能及的日常活动，采纳动静结合的休息方式。

（三）压力性损伤护理规范

尽管压力性损伤的预防措施是特别有效的，但一些高危个

体仍旧可能发生压力性损伤。原则：解除局部受压，改善局部血

运，去除危急因素，避开压力性损伤进展。

L伤口的评估

整体评估

①皮肤受损的缘由

内在因素评估：患者的年龄、养分及局部血供状况，患者活

动实力、移动实力及感觉是否存在障碍。

外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿

刺激。

②伤口持续时间，经2〜4周正规伤口处理，伤口若没有任

何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。

③影响伤口愈合的因素

a.全身因素：包括年龄、养分、血液循环系统疾病、神经系

统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的

心理状况和全身用药状况。

b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感

染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤

口表面血纤维覆盖、伤口及四周皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

局部评估

伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所

处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出

液、伤口边缘及四周皮肤状况、伤口有无感染、难受等。

2.不同时期压力性损伤的处理

1期压力性损伤

护理目标：爱护皮肤，促进血运。

护理措施

①加强翻身及检测皮肤状况，局部可以不用任何敷料。避

开再受压，视察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的

患者视察局部的皮肤颜色及四周的皮肤颜色的差异变更。避开发

红区持续受压及受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不行加压按

摩，有效改善受压部位的微循环。

②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。

③解除受压。

2期压力性损伤

护理目标：促进上皮爬行，爱护新生上皮组织。

护理措施

①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要削减和避开

摩擦，可以让其自行汲取；

②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下

端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3〜

7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，刚好更换敷料。

假如水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上

的表皮破损的组织；运用碘伏消毒四周皮肤，待干；创面可涂潮

湿烧伤膏，保持创面潮湿，去腐生肌。

3期、4期压力性损伤

护理目标：清除腐肉，削减死腔，选择合适的敷料溶痂、

清创、促进肉芽生长或植皮爱护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，限

制感染。帮助医生完成。

护理措施

①清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较

多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全

身和局部状况后，确定运用何种清创方法。

②限制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部运用抗

生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培育和药敏结果选择合适

的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用

生理盐水清洁。

③伤口渗液处理：依据伤口愈合不同时期渗液的特点，选

择恰当的治疗，也可运用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤

口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。

@对大面积深达骨骼的压力性损伤，应协作医生清除坏死

组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者苦

痛。

可疑深部组织损伤期

护理目标：爱护皮肤，视察发展趋势。

护理措施

①完全减压解除局部皮肤的压力及剪切力，削减局部的

摩擦力。同时，亲密视察局部皮肤的颜色变更，有无水疱、焦痂

形成。

②伤口处理：局部皮肤完整时可蜴予红花油外涂，不行按

摩，削减摩擦。如出现水疱可按2期压力性损伤处理。

③亲密视察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。假

如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织,

则进行伤口清创，按m期、4期压力性殒伤处理。

不能分期：

护理目标：清除焦痂和腐肉

护理措施帮助医生完成

①完全减压

②生理盐水清洗伤口

③外科清创

七、压力性损伤护理管理组织

由护理部主任-护士长组成二级压力性损伤护理管理组织。

组长：彭金莲

副组长：张永兰

成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文

八:八刀在预伪营埋小组职贡

（-）在护理部的指导下，帮助做好对全院压力性损伤护理

的评估、指导、督导工作。

（二）制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。

（三）负责为压力性损伤供应专科护理，提高护理人员在评

估和处理压力性损伤问题上的专科护理学问及专科护理技巧，赐

予患者全面护理。

（四）组织对难免性压力性损伤的确认；科室经申报压力性

损伤高危预警、并实行相应的预防护理措施而仍旧发生的少数难

免性压力性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是的原则，在

24小时内查看病人，确认是否犯难免性压力性损伤，提出进一

步的防治措施。

（五）刚好对护理工作中的压力性损伤问题赐予评估和指

导。组织小组成员探讨分析，制定护理措施，跟踪评价效果。

（六）刚好搜集、关注、传达、培训国内外有关压力性损伤

护理的新学问、新技术、新业务信息。

（七）每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结阅历,

持续改进。

九、压力性损伤的报告

（-）院外带入压力性损伤

管床护士刚好评估，在交班报告、护理记录单上具体记录压

力性损伤状况，上报护士长，通知医生，及患者或家属签订《压

力性损伤风险告知书》等，主动实行措施防止压力性损伤进一步

发展。科室在24小时内填写《压力性损伤上报表》上报护理部

备案。

（-）压力性损伤易患者

1.评分W18分的，报告护士长，并依据压力性损伤预防护

理措施加强护理。

2.患者存在发生压力性损伤对高危因素（如严峻水肿、白蛋

白W35g/L,Hb:9T2g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有

医嘱禁止翻身、强迫体位等），评分W12分的（难免压力性损伤）,

应通知医生，于床尾悬挂“预防压力性损伤”标示，填写《压力

性损伤预报登记本》、《难免压力性损伤监控记录表》，及患者或

家属签订《压力性损伤风险告知书》，同时依据患者实际状况实

行适当的压力性损伤防范措施，视察记录皮肤受压状况。

（三）发生压力性损伤

患者发生压力性损伤的，应通知医生，在《压力性损伤登记

本》上做好登记。报告护士长，并填写《压力性损伤上报表》，

在24小时内上报护理部，不得隐瞒。

（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面材料。

十、压力性损伤护理睬诊

（-）申请会诊须要填写“压力性损伤护理睬诊单”。

（二）遇有本科室不能解决的压力性损伤护理问题时，由科

室提出会诊要求，压力性损伤小组组织全院压力性损伤护理睬

诊。必要时护理部负责协调。

（三）填写压力性损伤护理睬诊单，必需将主要病史、治疗、

目前状况等书写清晰。

（四）应邀人员要随邀随到，刚好提出处理看法并写好会诊

记录。

（五）会诊后如需他科协同处理时，应主动协作，不得相互

推诿，以免延误时机。

（六）压力性损伤护理睬诊由压力性损伤小组相关人员参

与，并仔细进行探讨，提出解决压力性损伤的方法和措施。

（七）对于一时难以解决的压力性损伤，压力性损伤小组应

刚好组织小组探讨，必要时护理部负责协调，邀请相关科室医生

参与，提出解决方案。

（八）探讨结束后，由责任护士在“护理睬诊单”上填写会

诊看法，并有签名。

（九）压力性损伤小组应做好跟踪调查，刚好向护理部汇报。

十一、压力性损伤的护理质量限制

（-）管床护士对患者状况赐予评估、主动报告；依据患者

状况刚好落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教化，沟

通良好取得协作。

（二）护理部、护士长加强日常监督，指导压力性损伤护理、

支配会诊刚好。

（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并

记录，具体记录压力性损伤发生的部位、面积、程度等。

（四）纳入护理质量评价指标管理：压力性损伤发生数为0

（难免压力性损伤除外）。

1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生的压力性

损伤，应视为护理缺陷，扣责任人200元/例、护士长100元/

例。科室应进行缘由分析，制定整改措施，并主动进行整改，严

防压力性损伤的接着加重。高