感染控制与抗菌药物临床应用管理

Dr.HUBijie,1,感染控制与抗菌药物临床应用管理,复旦大学附属中山医院胡必杰,Dr.HUBijie,2,感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！,Dr.HUBijie,3,什么是医院感染管理（监控）工作？,频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。大把花钱，增加工作负担,Dr.HUBijie,4,美国停止开展全面综合性监测,原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。,Dr.HUBijie,5,2019/11/20,Dr.HUBijie,5,医院感染监测的主要内容是什么？,Dr.HUBijie,6,美国感控工作已进入循证干预阶段,1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10,Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes,Dr.HUBijie,18,IDSA建议抗菌药物管理的核心成员CoreMembersofABStewardshipTeam,IDPhysician感染病医生ClinicalPharmacistwithIDtraining经过感染病培训的临床药学专家ClinicalMicrobiologist临床微生物专家Aninformationsystemspecialist信息系统专家Infectioncontrolprofessional感染控制人员Hospitalepidemiologist医院流行病学家,CID2007;44:159-177,Dr.HUBijie,19,专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！,在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定：医务科牵头，感染性疾病科、临床微生物室、临床药学部门为三大技术支持部门。医院感染管理科，兼具行政管理和技术支持双份功能。,Dr.HUBijie,20,抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的SWOT（优劣机危）分析,Dr.HUBijie,21,卫生部医院感染管理办法（2006年）医院感染管理部门职责,（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,Dr.HUBijie,22,SIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（2011.7.29）,Dr.HUBijie,23,缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门对策：部门间的联合？,医务处：专业监督与管理？感染病医生：抗菌药物和耐药菌的专业知识？临床药学专家：感染性疾病的训练？临床微生物专家：临床背景？信息系统专家：感染控制人员：见SWOT分析医院流行病学家：我国缺乏此类专业人员护理部：,Dr.HUBijie,24,为什么抗菌药物应用管理如此之难？,HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein-pathogenprevalence-antibioticsusceptibilities-antibioticformularies,Dr.HUBijie,25,护士在抗菌药物应用管理中的角色WhatistheRoleofNursinginAntimicrobialStewardship?,AlertMDaboutsignsofinfectioninyourpatient.Maximizeobtainingreliablecultures,ideallybeforestartingantibiotics.Minimizethetimetofirstdoseofantibioticsespeciallyinseverelyillpatients.Maximizeappropriatedosingtimingandinfusionduration.CommunicatetoMDanychangesinrenalfunctiontests.Maximizeobtainingantibioticlevelsaccordingtopharmacyrecs.CommunicatetoMDASAPofnewpositiveculturesbeingreportedfrommicrobiologylaboratorySpeakupwhenyoufeeldurationofantimicrobialistoolongEncouragehousestafftousePneumoniaPathwayordersetforECCandinpatientuseStrongcommitmenttoinfectioncontrolprocedures(handwashing,isolationprecautions).,Dr.HUBijie,26,计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用,Dr.HUBijie,27,抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿),旧版：第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。新版：第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。讨论：监督很重要，不应该去掉。谁来监督？如何监督？医院感染管理科！建议：第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务、药学和感染管理科等部门共同负责日常监督管理工作。,Dr.HUBijie,28,抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿),新版：第九条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成讨论与建议：医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用，位置应该前移；信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入。,Dr.HUBijie,29,感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施,Dr.HUBijie,30,“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研讨会,我国医院感染管理科能做哪几方面工作？值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策如何充分发挥计算机网络技术的作用？医院感染管理科的优势和劣势分析。,Dr.HUBijie,31,围术期抗菌药物预防使用的监控,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%（建议分层分析）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物使用品种合理,Dr.HUBijie,32,2019/11/20,Dr.HUBijie,32,上海市围手术期抗感染药物预防性应用监测指标,Dr.HUBijie,33,33,抗菌药物手术室带入率,上海市围术期抗感染药物预防性应用,抗菌药物应用3天比例,Dr.HUBijie,34,内科领域抗菌药物的预防应用谁来制订政策和监督？,Dr.HUBijie,35,预防性应用抗生素不能减少卒中患者感染率,概述：西班牙巴塞罗那大学医院内科教授Chamorro报告称，他们已经提前终止了一项观察卒中病人预防性使用抗生素是否可减少发热或感染发生率的研究。比较左氧氟沙星和安慰剂的效果，结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差异，左氧氟沙星组转归比安慰剂组更差。方法：67例入院时有卒中症状用500mg左氧，无论是否发热，抗生素使用3天；69例患者接受安慰剂。结果：入院后7天，抗生素组16感染，安慰剂组19。90天时抗生素组预后好者少于安慰剂组（7对20）；90天的死亡率安慰剂组13，而抗生素组24。艰难梭菌感染发生率两组相似，抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致欧洲卒中学会指南建议：只有卒中患者出现发热或有明确的感染时才应该使用抗生素，而不应预防性使用。,ProphylacticAntibioticTherapyforStrokePatientsDoesNotReduceInfectionRateandMayActuallyBeHarmful,Dr.HUBijie,36,抗菌药物能预防哪些医院感染？,SSI预防围术期抗菌药物应用VAP的预防选择性胃肠道脱污染抗菌药物向气管内注射?CRBSI的预防抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物封管?CRUTI的预防抗菌药物膀胱冲洗?,Dr.HUBijie,37,制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用,Dr.HUBijie,38,抗菌药物使用量的控制指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60%使用强度，力争控制在40DDD/100床日前提临床效果不影响，甚至应改善警惕医院感染尤其是MDRO感染的高发趋势不能有效遏制，一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌药物的使用，会增加患者的死亡风险。,Dr.HUBijie,39,108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVC,MeanBSI/1000CVCd,(P0.002),Dr.HUBijie,40,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC导管定植的OR：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),Dr.HUBijie,41,使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.8个研究，4143根导管,BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88),ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002,Dr.HUBijie,42,2019/11/20,Dr.HUBijie,42,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,床头(HOB)抬高30度,Dr.HUBijie,43,口腔卫生用具,2019/11/20,Dr.HUBijie,43,口腔卫生与脱污染,Dr.HUBijie,44,2019/11/20,Dr.HUBijie,44,OralCare,PreinterventionMean3.8,PostInterventionMean0.9,NNIS5.1,p20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,Dr.HUBijie,47,2019/11/20,Dr.HUBijie,47,温度控制,200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组SSI：6%(6/104)P=0.009%,KurzA,etal.N.EnglJMed.1996,Dr.HUBijie,48,多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！,Dr.HUBijie,49,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力,Dr.HUBijie,50,最新MDROBundle,HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理,Dr.HUBijie,51,隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染,接触隔离,Dr.HUBijie,52,PathogenSurvivalintheEnvironment,Adaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.,环境清洁,Dr.HUBijie,53,2019/11/20,Dr.HUBijie,53,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare44(2):159177.,Dr.HUBijie,60,抗菌药物临床应用监督、测量、评估和反馈,谁来承担？医务处药剂科医院感染管理科.,Dr.HUBijie,61,发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术,Dr.HUBijie,62,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,Dr.HUBijie,63,微生物检验样本送检率，达标了吗？,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息,Dr.HUBijie,64,同样规模医院的血培养数,复旦大学中山医院4070瓶/天香港玛丽医院200300瓶/天台湾大学医院200300瓶/天JohnHopinksHospital300400瓶/天,加强微生物科建设，提高病原学诊断水平,Dr.HUBijie,65,2010年度上海市感染管理督查方案,Dr.HUBijie,66,负责感染控制和抗菌药物应用管理的教育培训,Dr.HUBijie,67,感染控制专业人员的职责,监测Surveillance项目管理ProgramManagement干预Intervention咨询Consultation暴发流行调查OutbreakInvestigation教育Education其他Miscellaneous,Dr.HUBijie,68,医院感染知识培训,医生（包括微生物检验等技术人员）1.1培训范围：全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修生、实习生1.2培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等1.3培训时间：每年不少于6学时1.4培训内容：护士2.1培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士2.2培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等2.3培训时间：每年不少于6学时新职工岗前培训工勤人员,Dr.HUBijie,69,课堂培训要关注不同人群的需要,医生：耐药菌和抗菌药物外科医生：SSI的预防与围术期抗菌药物应用护士：标本的正确采集ICU：小组讨论全体：甲流、SARS、感控案例分析,Dr.HUBijie,70,小结,ICP核心工作是预防感染；应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员；制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施，是基本职能；制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术负责感染控制和抗菌药物管理的教育培训,Dr.HUBijie,71,2019/11/20,Dr.HUBijie,71,欢迎浏览上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）,Thankyou!,Dr.HUBijie,72,CoreStrategy1:ProspectiveAuditwithInterventionandFeedback,InvolvesconcurrentreviewofpatientsreceivingantimicrobialsInappropriateordersinitiateinteractionbetweenantimicrobialteammembersandtheprescriberGoalistoenhanceantimicrobialstewardship(optimizeselection,dose,duration,route)AdvantagesAvoidslo