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上海事故调查报告上海事故调查报告篇一：上海“莲花河畔景苑”倒楼事故调查报告 上海“莲花河畔景苑”倒楼事故调查报告 07安全班 摘要：房地产行业的高利润驱使一些建设单位、施工单位、监理单位等，无视法律、法规、规章、制度的存在，违章指挥，违规施工，甚至相互串通，对安全隐患不能及时发现并处置，造成诸多重大责任事故的发生。2009年6月27日发生在上海闵行区的13层在建楼房整体倒塌事件就是一个典型的事故案例。本文通过对事故原因进行了详细分析，简要分析了事故主题的主要责任，提出了对类似安全事故的防范措施。 关键词： 楼房倒塌 事故原因 责任认定 防范措施 一、事故背景 1、事故项目概况： （1）项目名称：梅陇镇26号地块商品住宅项目 （2）总投资： 18830 万元 （3）建设规模(建筑面积)： (80200平方米) （4）施工许可证号： 0501MH0087D01 （5）许可日期： 2006年10月10日 （6）合同开工日期： 2006年7月28日 （7）合同竣工日期： 2010年3月10日 （8）建筑类型：高层住宅楼 （9）结构类型：桩基础钢筋混凝土框架剪力墙结构 2、建设单位概况： （1）名称：上海梅都房地产开发有限公司 （2）资质等级：房地产开发三级资质 （3）资质有效期：2000年10月1日至2004年12月31日（已过期） （4）企业性质：民营企业 3、施工单位概况： （1）名称：上海众欣建筑有限公司 （2）证照情况：证照齐全并在有效期内（3）企业性质：民营企业 4、监理单位概况： （1）名称：上海光启建设监理有限公司 （2）证照情况：证照齐全并在有效期内 （3）企业性质：民营企业 二、事故概况 1、事故发生时间：2009年6月27日清晨5时30分 2、事故发生地点：上海闵行区莲花南路、罗阳路口西侧、淀浦河南岸“莲花河畔景苑”小区7号楼 3、早晨5点半左右，安徽籍小肖和其他3名门窗安装工人前往7号楼内取门窗安装设备，岂料，有人发现大楼开始向南倾倒，工人们拼命往外逃，不到半分钟，整栋楼倒了下来，由于小肖沿着楼倒塌方向逃走，不幸被压入倒塌的楼下。 4、事故类型：坍塌事故 5、事故伤亡情况：1人死亡 6、直接经济损失：1900余万元 图 1 事故现场图 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 6月20日，施工方在事发楼盘前方开挖基坑，土方紧贴建筑物堆积在7号楼房北侧，在短时间内堆土过高，最高处达10米左右，产生了3000吨左右的侧向力；与此同时，紧邻7号楼南侧的地下车库基坑开挖深度4.6米，大楼两侧的压力差使土体产生水平位移，导致楼房产生10厘米左右的位移，对PHC桩(预应力高强混凝土)产生很大的偏心弯矩，最终破坏桩基，引起楼房整体倒覆。 （二）事故的间接原因： 1、土方堆放不当。在未对天然地基进行承载力计算的情况下，建设单位随意指定将开挖土方短时间内集中堆放于7号楼北侧。为方便土方回填，节约运输成本，建设单位原法人代表张志琴只是土方承包人张耀雄将土方盲目堆放在7号楼北侧，并远远超过相关安全规定。 2、开挖基坑违反相关规定。土方开挖单位，在未经监理方同意、未进行有效监测，不具备相应资质的情况下，也没有按照相关技术要求开挖基坑。建筑施工土石方工程安全技术规范（JGJ-180-2009）中2.0.1规定：土石方工程施工应具有相应资质及安全生产许可证的企业承担，而这里的土方开挖工程却分包给了索途清运公司这个并不具备土方施工资质的企业；2.0.2条中规定：土石方工程应编制专项施工方案，并严格按照方案施工。危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）中规定，第三条、第八条规定，基坑开挖超过3米必须编制专项施工方案，专项施工方案应包含计算书、施工方法等内容，最终有技术负责人审核，经总监签字后生效。而这里，不但没有专项施工方案，而且施工时未得到监理同意而擅自施工。 3、监理不到位。监理方对建设方、施工方的违法、违规行为未进行有效处置，对施工现场的事故隐患未及时报告。建设工程安全生产管理条例中第十四条规定，工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。在总监理工程师乔磊向建设单位报告后，建设单位坚持违规堆土，但乔磊并未及时向有关部门进行报告。建设工程监理规范中3.2.2条款中规定了总监理工程师的主要职责之一是审查承包单位的资质并提出审查意见，而总监乔磊却未能审查出承包商众欣建设公司项目经理人属于挂靠的情况，同时没有对土方开挖承包商索清清运公司的资质进行审查。 4、管理不到位。建设单位管理混乱，违章指挥，违法指定施工单位，压缩施工工期；总包单位未予以及时制止。建设工程安全生产管理条例第七条规定：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期，而梅都房产开发公司却强制监理单位、施工单位压缩工期，这也导致了违规堆土，促进了施工的发生。 5、安全措施不到位。施工方对基坑开挖及土方处置未采取专项防护措施。 6、围护桩施工不规范。施工方未严格按照相关要求组织施工，施工速度快于规定的技术标准要求。 7、对施工人员的安全教育不足。承包单位应负责对施工人员的安全教育培训，比如培训紧急避险常识等，倘若此次事故中因逃离方向不正确而被砸死的小肖曾介绍过类似的教育培训、甚至应急演练，这场伤亡事故有可能将会避免。 8、相关政府监管部门监管不力。建设单位梅都房产开发公司的企业资质有效期：2000年10月1日至2004年12月31日，而在2006年10月却获得了此项目的施工许可证，可见相关部分对房产开发企业的审查监督失职。建设及安全监督部分没有很好地履行巡查制度，为能及时发现此次的较长时间大量堆土的情况。 （三）事故性质： 经以上事故原因分析可知，此次事故是一起责任事故。 四、事故责任初步认定 根据以上事故原因分析，依据相关法律、法规，相关单位及相关责任人应负有以下责任： （一）对相关单位的责任认定 建设单位梅都房地产公司、总包单位众欣建筑公司，对事故发生应负有主要责任；土方开挖单位索途清运公司，对事故发生应负有直接责任；基坑围护及桩基工程施工单位胜腾基础公司，对事故发生应负有一定责任；监理单位光启监理公司，对事故发生应负有重要责任；工程监测单位协力勘察公司对事故发生应负有一定责任。 （二）对相关责任人的责任认定 梅都房地产公司法定代表人张志琴、众欣建筑公司法定代表人张耀杰、项目负责人秦永林、工程安全负责人夏建刚、二标段项目经理陆卫英、工程总监乔磊、负责土方开挖的张耀雄等7名责任人员，对事故发生应负有直接责任。光启监理公司法定代表人王金泉、索途清运公司法定代表人王永福等责任人员，对事故发生负有相关责任。闵行区及梅陇镇政府主管部门人员应负有领导责任。 五、防范措施及建议 （一）施工单位必须建立健全安全生产责任制。按照中华人民共和国安全生产法、建设工程安全管理条例等法律、法规，设置专门的安全生产管理机构，配备称职的“三类人员”（施工企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全管理人员）；施工企业主要负责人必须建立健全各级领导、职能机构、岗位人员的安全生产责任制并严格落实到位；要建立健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术措施审批制度、安全隐患排查制度、安全检查制度等规章制度并严格落实到人，执行到位。 （二）监理单位应依法进行安全监理。按照建设工程监理规范（GB/T50319-2000）及建设工程安全管理条例，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，根据危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）中第三条、第八条规定，严格对各专项施工方案的审查和签字验收；同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。 （三）规范建设单位的管理行为，杜绝违章指挥，违法指定施工单位，压缩施工工期等违法行为,严格按照建设工程安全生产管理条例中第二章建设单位的安全责任，规范自己的管理行为。 （四）政府监管部门加强对建设工程的安全管理。政府监管部门要加强对建设项目的安全检查工作，不仅要对重点建设项目进行安全检查、监督，对于可能存在较大安全隐患的建设项目也要加强安全检查，比如对建于河边、地基很差的建设工程要给予一定的安全生产指导、监督。同时，相关部门要加强对建设单位、施工单位、监理单位等单位的资质证书、营业执照、安全生产许可证等证照的审查。 参考文献 1. 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）上海事故调查报告篇二：上海地铁事故调查报告 上海地铁事故调查报告 中评社北京10月7日电9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，目前还有70人住院和留院观察，无人员死亡。 据新华社报道，6日，“9.27”事故调查组公布事故调查结果，认定“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，事故的直接原因是：行车调度员违规发布电话闭塞命令，接车站值班员违规同意发车站的电话闭塞要求，导致10号线两列车追尾碰撞。依照有关规定，12名事故责任人员受到严肃处理，其中10号线调度控制中心调度长汤志华等给予行政撤职。 调查：违规调度是直接原因 经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。 此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。 14时35分，1005号列车从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。 经事故调查组认定，事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确 认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。 处理：申通集团被经济处罚 依照有关规定，12名事故责任人受到严肃处理：给予申通集团地铁10号线调度控制中心运营副调度员施瑾留用察看一年、调离调度工作岗位处分；给予10号线调度控制中心调度长汤志华、10号线调度控制中心副经理（主持工作）阔康、申通集团总调度所副主任朱利敏行政撤职处分；给予申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任戴祺行政记大过处分；给予地铁运营一公司老西门站值班员贝宇、地铁运营一公司总经理朱效洁、申通集团维保中心供电公司副总经理沈建强、申通集团维保中心供电公司总经理王育才行政记过处分。申通集团副总裁兼运营中心总经理邵伟中对事故负有主要领导责任，给予行政降级处分。申通集团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。 事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。 上海市安全监管局依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律和行政法规规定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。 事故调查组认为，申通集团存在执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位等问题，要求申通集团深刻吸取事故教训，举一反三，以人为本，安全至上，优化完善地铁运行规章制度；进一步健全隐患排查治理机制，加强培训，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，不断提升城市地铁运营安全。上海事故调查报告篇三：上海11.15特大火灾事故调查报告 目录 一事故概况 . 1 1事故工程概况 . 1 2项目涉及单位关系与结构图 . 1 二事故调查报告 . 2 1.事故模型描述 . 2 2.初起火灾发生点的确定 . 2 3.起火时间的确定 . 4 4.火灾经过的确定及事故再现 . 4 三事故原因分析 . 4 1.直接原因 . 4 2.间接原因 . 5 3.事故性质 . 6 四结论及建议 . 7 1施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 . 7 2监理单位切实落实履行监理职责 . 7 3政府主管部门加强监督管理的职能 . 7 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 . 8 参考文献 . 8 附件 . 9 附件1 问询记录 . 9 附件2 模拟实验报告 . 11附件3 相关照片 . 12 附件4天气情况记录 . 13 附件5消防队灭火行动记录 . 14 上海11.15公寓特大火灾事故调查 一事故概况 1事故工程概况 （1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程 （2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 （3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。 2项目涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。 其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。 图1.1 项目承包单位关系图二事故调查 1.事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。 事故模型如图2.1所示 11月15日14:14 11月15日14:40 11月15日6：30 11月15日15:45 图2.1 上海11.15教师公寓特大火灾事故模型图 2.初起火灾发生点的确定 （一）环境勘察 该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得知当日2点至8点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。风向使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的718号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件1.1）确认首先起火的范围是大楼8至12层，研究重点 放到8至12层。 （二）初步勘察与详细勘察 调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作业。仔细观察、分析大楼8至12层的墙体（附件3.2）及室内（附件3.3）的情况发现，8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧。因此在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而1