入院评估表.doc

_芮城县中医医院入院评估表科别： 床号 住院号 记录时间 年 月 日姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚否 籍贯 入院日期 入院方式 发病节气 工作单位或住址 联系电话 邮编 入院诊断：中医 西医 主管医师 主诉： 主要病情（本次发病原因+主要症状）： 一生命体征：体温 脉搏 呼吸 血压 体重 二四诊内容： （一）、望诊 1、神态：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵忘 其它 2、面色：如常 红润 两颊潮红 白 苍白 萎黄 晦暗 青紫 无光泽 其它 3、形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其它 4、皮肤：色泽： 正常 黄染 苍白 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其它 5、舌象：（1）舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻黑苔花剥少苔 其它 （2）舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 其它 （二）、闻诊1、语言：清楚 语音低微 呻吟 失语 其它 2、呼吸：如常 气促 呼吸缓慢 喘息气促 其它 3、咳嗽：无，有；无痰，有痰： 色（白 黄 铁锈色 血痰） 质（清晰 粘稠） 其它 4、嗅气味：无异味；有（臭 腥臭 酸臭 腐臭）； 其它 （三）、问诊1、饮食：正常 纳呆 多饮易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它 2、睡眠：正常 难入寐 彻底不眠 易醒 早醒 多梦 其它 辅助用物 3、大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 失禁 泄泻 造瘘口 其它 4、小便：正常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 血尿 浑浊 其它 5、嗜好：无特殊 吸烟 饮酒 酸 甜 辣 肥甘 其它 （四）、切诊1、脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 洪 细 结代 其它 2、脘腹：正常 胀满 痛而喜按 其它 三.护理措施： 责任护士： 护士长 日期： 年 月 日出院指导1、 用药指导：2、 饮食指导：3、 情志调节：4、 功能锻炼5、 个性化指导：责任护士： 护士长： 日期： 年 月 日芮城县中医医院 住院患者健康教育实施评价表病区（科）： 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院宣教 1、介绍医院规章制度，包括查房时间、探视制度、陪床制度、作息制度。 2、介绍病室环境，入院须知、作息时间，各种设施的使用。财务的保管及注意安全、防跌倒、防坠床、防烫伤等注意事项。 3、宣传病室禁止吸烟、饮酒、禁止使用明火，禁止使用自带电器。 4、病人禁止擅自外出及必须外出时应旅行的手续。 5、介绍主管医师、责任护士、科主任、护士长。宣教护士： 时间： 年 月 日 患者或家属签名：住院期间健康教育 1、疾病知识指导：疾病名称、发病原因、诱因及主要症状，加重与好转的表现，治疗措施，护理措施。 2、检查项目介绍：各种检查的项目、目的、注意事项、专科等特殊检查目的及配合。 3、药物知识指导：药物名称及用法、作用，特殊用药的注意事项。 4、主要医疗护理知识介绍： （1）监护指标的重要性（BP P R ECG等） （2）输液的目的，注意事项及可能引起的不良反应 （3）吸氧的目的及方法 （4）有效的排痰方法 （5）皮肤护理的方法及意义 （6）功能锻炼的方法及意义5、心理疏导及饮食指导6、手术前教育： （1）手术前检查项目及注意事项 （2）备皮、皮试(3)饮食、留置胃管、尿管（4）肠道准备，大小便训练（5）观察体温、月经、预防感冒（6）手术配合注意事项（7）麻醉方式7、手术后教育： （1）术后体位、缓解疼痛的方法(2)活动、排气及饮食（3）排痰方法（4）引流（5）心理护理8、专科特殊知识指导。护士签名： 时间： 年 月 日 患者及家属签名:出院指导出院病人评估：出院时间： 出院诊断： 手术名称： 出院方式： 步行 轮椅 平车出院病人健康指导 1、介绍办理出院手续的程序，复诊时间 2、遵医嘱按时按量服用，有问题即时咨询医务人员 3、根据疾病特点注意饮食调养的原则 4、按医生护士指导进行功能锻炼，注意强度适中，避免发生意外 5、保持情绪稳定，生活起居规律，保证充足睡眠 6、如有不适或发生伤口红肿、疼痛、