医院各种报告单书写规范文档.doc

_各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求一、基本要求1、检查、治疗申请单和报告单的书写必须符合卫生部病历书写基本规范2010年版的“基本要求”。2、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄、门诊科别或病室、病床、住院号、临床诊断、住址、联系电话、申请医师姓名、申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分）。如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送，危急患者检查需医务人员陪同。急诊检验还需填写标本收到时间（年、月、日、时、分）。3、申请单及报告单除填写相关内容外，申请者及报告者应签字迹清晰的全名。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字。4、检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。5、各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本容器上。6、正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医师应在申请单上注明。7、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检标本的结果。8、生化、放射免疫、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。9、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本要求”。10、使用电子申请单或电子报告单的医疗单位必须具备卫生部电子病历基本规范规定的基本条件和管理规范。二、放射科（一）X线检查1、申请单：1) 按“基本要求”，并加填原X线号。2) 扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。3) 明确申请检查的部位、方法和目的。4) 需要对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症，按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并注明结果。使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意。2、报告单：1) 按本节的“基本要求”填写报告单。2) 注明检查方法。3) 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。4) 造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。5) 复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描写应注明前次检查的时间。6) 科学的提出诊断意见：1 肯定性诊断意见。2 讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。3 建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。4 若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。7) 报告单一式两份（复写或打印），一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部电子病历基本规范管理。8) 报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上（含主治医师）放射科医师审核签名后发出（急诊除外）。急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回员报告。三、超声科1、申请单：1) 按本节的“基本要求”填写。2) 简明扼要填写主要症状、体征、术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的影像及检验检查结果；填写初步诊断意见。2、报告单：1) 脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗邻关系。2) 脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。3) 有无异常回声及异常回声的大小、声像特点及周围关系、重要的阴性发现。4) 必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能，膀胱残余尿量等。5) 复查病例一定要详细的前后对比，将对比结果书写清楚。6) 科学的提出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需复查，应写明时间。如系占位性病变，报告中应体现以下三个方面：1 超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；2 占位性病变来源；3 病变病理性质的提示：良性或恶性。3、报告单有经治医师以上超声科医师签字。4、报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。四、检验科1、检验申请单：按本节的“基本要求”填写，应另外加“标本性质”和“检验目的”。2、报告单：1) 血常规、尿常规：检验如用自动分析仪器，需严格按全国临床检验操作规程，做好显微镜法的白细胞分类和尿液沉渣镜检及一般性状描述。2) 一般常规：定性检验结果可用阴性（），可疑（）、阳性（+）表示；如以阳性程度报告，可用1+、2+、3+和4+，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告；但免疫学检查（如HbsAg等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章（电脑打印者除外）。3、报告