兽药GSP申请表格.doc

兽药GSP申请表格附录1：广东省兽药经营质量管理规范检查验收申请书申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填报说明1.申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2.报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。3.检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。广东省兽药GSP检查验收申请书企业名称经营场所地址经营场所面积 平方米仓库地址仓库面积 平方米经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务学历/技术职称质量负责人职务学历/技术职称质量管理机构负责人职务学历/技术职称联 系 人电 话传 真电脑设备有 无企业基本情况（可附页）地级以上市或县级兽医行政管理部门受理意见年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。广东省兽药GSP检查验收申请书（兽用生物制品经营企业）企业名称经营场所地址经营场所面积 平方米仓库地址仓库面积 平方米经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务学历/技术职称质量负责人职务学历/技术职称质量管理机构负责人职务学历/技术职称联 系 人电 话传 真电脑设备有 无液氮罐 个冷库容积 立方米企业基本情况（可附页）地级以上市兽医行政管理部门初审意见 年 月 日（公章）省级兽医行政管理部门受理意见 年 月 日（公章）注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。附录2：企业人员情况一览表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。附录3：企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库容积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积设施、设备货架、柜台避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污染防虫、防鼠、防鸟保温、发电设备防虫、防鼠、防鸟电脑设备其他运输用车辆和设备运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，冷库单位为立方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附录4：企业所属非法人分支机构情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号单位名称地址经营方式负责人备注附录5：兽药GSP现场验收报告企业名称经营地址负责人电话验 收 时 间 年 月 日检查内容机构与人员、场所与设施、规章制度、采购与入库、陈列与储存、销售与运输、售后服务。检查依据广东省兽药经营质量管理规范实施细则、广东省兽药GSP检查验收办法和广东省兽药GSP检查验收评定标准检查项目共 项关键项： 项重要项： 项一般项： 项人员数量及资质员工： 人；主管质量负责人： ；质量管理员：仓库设置及面积常温库： 平方米；阴凉库： 平方米；冷库： 立方米；其它：检查项目缺陷关键项缺陷：1、重要项缺陷：1、一般项缺陷：1、2、3、4、5、验收结论合格 不合格验收组签名组长：组员：年 月 日企业负责人签名年 月 日备 注广东省兽药GSP检查验收申报材料目录序号申报材料名称新建兽药企业和单位改扩建兽药企业和单位1广东省兽药GSP检查验收申请书+2企业依据广东省兽药GSP检查验收评定标准的自查报告+3企业组织机构图，企业质量管理机构的设置与职能图+4企业人员情况一览表+5企业经营场所、仓库、验收养护等设施、设备情况表+6企业所属非法人分支机构情况表+7企业经营场所和仓库的方