消化道出血ppt课件

上消化道出血的病情观察与护理及止血治疗新进展,1,内容,简介,定义,临床表现,病情观察,4,1,2,3,1,止血治疗新进展,6,护理措施,5,2,一、简介,3,上消化道出血简介,上消化道出血是内科急症之一,平均病死率为10%,有20%的患者出血量大或有反复出血。患者常表现为上腹不适、呕血、便血、头晕、心慌,甚至昏厥或休克,随时会危及生命。及时观察病情变化，积极准确治疗，细致护理，是抢救病人生命的重要环节。,病死率,0%20%40%60%80%100%,20%,10%,20%,大出血,反复出血,4,上消化道出血介绍,5,二、定义,6,定义,大出血,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。,是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%。主要表现为呕血和黑便，常伴有急性周围循环衰竭。,7,三、临床表现,8,临床表现,临床表现,发热,多数病人在24h内出现,氮质血症,分为肠源性、肾前性、肾性,失血性周围循环衰竭,出血量大、速度快有效血容量回心血量、心排量,呕血和（或）黑便,是上消化道出血的特征性表现,血象的改变,均有急性失血性贫血,9,临床表现,（一）呕血与（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。呕血多棕褐色，呈咖啡样。,10,临床表现,(二)发热（1）大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高。（2）发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,11,临床表现,（三）血象的改变红细胞计数、血红蛋白，红细胞压积急性出血：正细胞正色素性贫血骨髓代偿：大细胞性贫血慢性失血：小细胞低色素性贫血网织红：24h升高，出血4-7天可高达5%-15%,12,临床表现,（四）氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白消化产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。肾性氮质血症：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，肾功能衰竭,13,四、病情观察,14,病情观察,生命体征,呕血和黑便,尿量,周围循环状况,15,病情观察-观察生命体征,第二部分病情观察,1.,每15分钟观察1次，并做好记录。（1）患者在上消化道出血后血压下降，收缩压在10.6kpa以下，呈休克状态。但在出血休克早期，血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，应注意血压波动。（2）脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细弱。（3）多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5度，可持续35天，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,16,病情观察-呕血和黑便,第二部分病情观察,注意呕血、便血的量、性质。一般出血510ml，大便潜血试验阳性；出血量在60ml以上可有柏油样排出；胃内潴血在250300ml可以引起呕血；出血量在500ml病人可有头晕；出血量达800ml时临床表现有口渴、心烦、少尿、血压下降；出血量在10001500ml时，可有周围循环衰歇表现，如面色苍白，出冷汗，脉细速，每分钟120次以上，收缩压下降至6080mmHg以下，尿少、尿闭等失血性休克表现。,2.,17,呕血与咯血的区别?,18,三、临床表现,呕血与咯血的区别,19,病情观察-尿量,第二部分病情观察,3.,尿量是反映肾脏灌注情况的重要指标。尿量减少是低血容量性休克的最早征象，准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。,20,病情观察-周围循环状况,第二部分病情观察,（1）失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥（2）失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压（90mmHg）（3）外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷,4.,21,病情观察如何判断再出血,第二部分病情观察,5.,反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，便质稀薄，肠鸣音亢进；虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善，CVP仍有波动；血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高；反复胃灌洗不能使胃内吸出物由鲜红色变澄清；患者持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状。,22,五、护理措施,23,护理措施,1.,2.,3.,4.,迅速建立静脉通道,吸氧,及时予以止血药,休息与体位,5.,6.,加强基础护理,饮食护理,24,护理措施,（1）轻度出血可用一组静脉通道，重者需要二组至多组静脉通道。（2）积极补充血容量，尽快配血。用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据合计的失血量来决定。（3）应注意避免因输液、输血过快过多而引起肺水肿。,1.迅速建立静脉通道,25,护理措施,（1）可选用甲氰咪胍、垂体后叶素、立止血、止血合剂等。用止血药过程中应根据药物性质掌握禁忌药，调节输液速度。（2）对于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，可用三腔气囊管压迫出血；（3）对于急性胃粘膜损害或消化性溃疡引起的出血，可用西咪替丁或雷尼替丁，或者奥美拉唑静脉滴注。,2.及时予以止血药,26,护理措施,病情严重者应配合氧气吸入4-6l/h，尤其是食道静脉破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病。,3.吸氧,27,护理措施,大出血病人应安静卧床，取平卧，下肢抬高30，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以免呕血引起窒息。,4.休息与体位,28,护理措施,（1）口腔护理：因出血病人口腔有腥臭味，应每日两次清洗口腔，增加患者舒适感,防止口腔感染。（2）便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥;床单污染后及时更换；必要时用气垫床,定时翻身,常按摩骨突处及受压处。,5.加强基础护理,29,护理措施,（3）如出现失血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）肝硬化出血引起氮质血症者，应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。（5）门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。,5.加强基础护理,30,护理措施,（1）对休克、急性大出血伴恶心呕吐、食管静脉曲张破裂出血者应禁食。（2）对少量出血无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。（3）溃疡病人因给予牛奶、蛋糕或豆浆等富含高蛋白质的流质饮食，避免过饥、过饱、可少食多餐，尽量不吃生、硬、粗糙食物。,6.饮食护理,31,护理措施,7.心理护理,消化道出血的患者易出现不良反应，如恐惧、焦虑、抑郁、悲观、失望、自暴自弃等；护理人员应主动关心，以热忱的态度、和蔼的语言来加强与患者的沟通，以帮助其树立信心。,32,护理措施,1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。,8.出院指导,33,六、止血治疗新进展,34,止血治疗（一),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,35,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗(二）,36,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，息肉出血渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着喷射状溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,37,注射止血治疗,内镜止血,38,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,内镜止血,39,止血夹止血,40,食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS）食管静脉曲张的结扎术（endoscopicvaricealligation，EVL）胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法,内镜止血,41,食管静脉曲张的硬化疗法,适应证近期出过血，有可能手术治疗的。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。已行过脾切断流术，再次出血者。禁忌证正在大呕血或处于休克状态。有肝昏迷症状不能配合者。由于出血多内镜视野不清晰。,42,食管静脉曲张的硬化疗法,硬化疗法的主要作用增厚静脉管壁静脉内血栓形成静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化器械、药物的选择注射针：针头长度5mm，直径0.5mm硬化药物：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠、95酒精。,43,硬化疗法的疗效,静脉内注射注射初期形成血栓2周后出现肉芽组织取代血栓3个月后逐渐机化原静脉未见复发静脉旁注射静脉内无血栓形成，周围出现纤维化,44,硬化疗法的并发症,出血穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血溃疡有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-4周内自愈。原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。,45,硬化疗法的并发症,穿孔发生率为1-2，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狭窄与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注射发生率高。其他并发症胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。,46,食管静脉曲张套扎术,概况和作用机制1986年首次报道。结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立，12周程度最重。,47,食管静脉曲张套扎术,结扎器分二类：单环单发，多环连发。连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。,48,食管静脉曲张套扎术,注意事项结扎区域在齿状线1-5cm结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血每条静脉结扎1-2点即可如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血重度胃底