心脏骤停后治疗ppt课件

心脏骤停后综合征的治疗重症医学科,1,ICU心跳骤停原因与类型,Criticalcare,2001,2,心肺复苏的生存链,生存链各环节协同是心脏骤停(CA)成功复苏保证！,3,55%-67%Mortality,Redman,AmHeartJ2010,ROSC患者预后并未改善，24h内死亡率达55%-67%，出院存活率仅20%；心脏骤停后治疗(PCAC)体系的提出明显改善预后和出院存活率。,4,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,5,NegovskyVA.Thesecondstepinresuscitation-thetreatmentofthepost-resuscitationdisease.1972.,ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。,6,心脏骤停后病理生理变化,WeisfeldtML.JAMA2002,NoFlow,LwoFlow,Post-CPR,ROSC,CardiacArrest,CPR,氧储备耗尽氧代谢停止,复氧诱导的生化反应,细胞能量(ATP)储备耗竭,7,心脏骤停后病理生理变化,循环停止,氧储备耗尽,细胞能量(ATP)储备耗竭,复氧诱导的生化反应,细胞功能停止,细胞膜和泵功能衰竭：钙内流乳酸酸中毒FFA产生氧化应激,氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：脂过氧化细胞坏死凋亡,内脏损害：内毒素释放炎症反应,MongardonN,etal.AnnalsofIntensiveCare,2011.,8,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,NeumarRW,etal.Circulation,2008.,9,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,NeumarRW,etal.Circulation,2008.,10,SundgreenC,etal.Stroke,2001.,心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。,复苏后脑血流自动调节功能的变化,11,Significanceofarterialhypotensionafterresuscitationfromcardiacarrest.TrzeciakS,etal.CritCareMed,2009.,ROSC后低血压(MAP60mmHg或SBP90mmHg)患者，预后不良；血压过高可加重脑水肿；,ROSC后理想的MAP为6590mmHg,12,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,NeumarRW,etal.Circulation,2008.,13,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,NeumarRW,etal.Circulation,2008.,14,心脏骤停综合征的病理生理,心脏骤停后的脑损伤心脏骤停后的心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,NeumarRW,etal.Circulation,2008.,15,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,16,PCAC早期治疗目标,17,PCAC后续治疗目标,18,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗预防并发症(低温的副反应、感染)器官衰竭的支持治疗神经功能评估,No,2010AHAguidelinesforCPRandECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,19,心脏骤停后的综合治疗体系,20,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),21,Comparisonof30andthe100%inspiredoxygenconcentrationsduringearlypost-resuscitationperiod:arandomisedcontrolledpilotstudy.KuismaM,etal.Resuscitation,2006.,Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Irinas,etal.Stroke,2006.,Associationbetweenarterialhyperoxiafollowingresuscitationfromcardiacarrestandin-hospitalmortality.KilgannonJP,etal.JAMA,2010.,复苏后高氧存活率降低！,22,通气管理与优化,机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68ml/kg),维持正常PETCO23540mmHg3540mmHg或PaCO24045mmHg。(Classb),23,早期血流动力学优化与目标导向治疗确定组织有效灌注,CVP812mmHgMAP6590mmHgScvO270%红细胞压积30%或血红蛋白8g/dL乳酸2mmol/L尿量0.5ml/kgh氧输送指数600ml/minm2,24,心血管系统监护与管理,连续心脏监测原理：监测心律失常再发不预防使用抗心律失常药物必要时治疗心律失常去除可逆的病因12导联心电图/肌钙蛋白原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,25,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗阿司匹林/肝素转运到急性冠脉治疗中心考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）多巴酚丁胺510ug/kgmin主动脉内球囊反搏(IABP),26,内环境监测与管理,血糖原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.46.1mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)目标血糖810mmol/L。(Classb),27,内环境监测与管理,血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.55.5mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。,28,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,29,欧洲多中心、随机对照研究,奥地利多中心、随机对照研究,低温改善心脏骤停患者长期存活率,30,适应症与禁忌症？治疗时机？降温技术？寒战预防？并发症？复温？,31,适应症,禁忌症,低温治疗,2010AHAguidelinesforCPRandECC.,32,治疗时机：心脏骤停后尽早实施；靶目标温度：26h内降至3234；持续时间：1224h。,低温治疗的理想温度曲线,LuSetal.Stroke,2006.,低温诱导,低温维持,复温,33,降温技术,体表降温技术传统体表降温：冰袋、冰帽置于头部和大血管潜在部位。廉价、简单，目前被广泛应用，但降温速率慢、低温维持可控性差。新型体表降温仪：MedivanceArcticSun、ThermoSuitSystem血管内降温技术冰冻生理盐水快速输注：能在院外环境下安全应用，但仅限于快速诱导低温，难以长期维持。血管内导管降温：热交换Icy导管插入人体大血管。降温迅速、精确、稳定，复温可控，是理想的控制降温技术，但需在院内ICU环境下使用，为有创技术，副作用较大。,34,降温技术,局部体腔内低温技术鼻咽喷射快速诱导脑部低温：临床应用效果还待评估。体外循环诱导降温体外循环、血液透析、体外膜肺体外循环诱导低温可控性强，但适用范围有限、价格昂贵，难以成为临床常规治疗措施。,35,体温监测原理：防止意外体温过低和降温不足。监测部位：食道膀胱直肠鼓膜,接近核心体温,36,WakeCountyEMSSystemProtocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估初始体温34,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立ETCO220mmHg,神经功能监测,暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30ml/kg，最大剂量2L,多巴胺10-20g/kg/min维持SBP90-100mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,37,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统低血压、心律失常;凝血功能血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；代谢糖耐量下降，低血钾。,38,低温治疗的理想温度曲线,LuSetal.Stroke,2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓慢自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。,39,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,40,Glasgow预后分级,不良预后定义：死亡；1个月后无意识；6个月后意识未恢复或严重残疾。,CriticalCareMedicine:Volume24(2S)SupplementFebruary1996pp69S-80S,41,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标：病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。干