心脏骤停与心肺复苏修改ppt课件

心脏骤停与心肺复苏,延安医院心内科李冬艳,心脏骤停（cardiacarrest）,是心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,猝死（suddendeath),突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。,死于心脏骤停的名人,老演员牛星丽因心源性猝死,相声演员马季死于心脏骤停,杰克逊死于心脏骤停,侯耀文死于心源性猝死,过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心脏瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋,心律失常,心输出量减少,失血、心包填塞、心瓣膜病,心肌收缩力减弱,心肌梗死、缺氧、酸中毒、麻醉药、电解质紊乱、心肌炎,心脏骤停,冠脉灌注不足,冠脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克,5,心脏骤停的类型,心室颤动,心室颤动最常见,多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时。是冠心病猝死的常见原因也见于外科心脏手术后，复苏成功率最高。,心室停搏,多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。,无脉性电活动(电机械分离）,电机械分离,即心电图仍显示有规律的代表心肌除极和复极过程的P-QRS-T波型，但心脏却无有效的收缩，即未能完成足够的机械功，这个结果也被称为“能力的衰竭”。最终发生心室停搏多为严重心肌损害的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现，也可见于人工瓣急性功能不全，张力性气胸和心包填塞时,临床表现,心脏骤停症状体征的先后顺序,原发病的表现或意外事件的发生心脏停跳心电图示心室颤动，心室停搏，大致正常心电图（电-机械分离）循环中止血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失意识丧失心脏停跳后6秒出现，呈深度昏迷，对强刺激无反应,心脏骤停症状体征的先后顺序,全身抽搐部分病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现,心脏骤停症状体征的先后顺序,呼吸停止意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间瞳孔散大多在心脏停搏后3060秒出现。呕吐、大小便失禁部分患者或早或晚有此表现,心脏骤停的诊断,突发意识丧失大动脉搏动消失心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，不要花太多的时间去摸脉、听心音。,心肺复苏术CardioPulmonaryResuscitation，CPR,为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。成功的心肺复苏心肺脑复苏恢复心跳、呼吸、智能和工作能力，接受CPR存活者中10%-40%遗留有明显的永久性脑损害,时间就是生命,现代心肺复苏的发展,1956年发现：室性心动过速、心室颤动在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止1958年发现：口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度1960年提出：胸外心脏按压的观点近年认识到：脑复苏的重要性，提出心肺脑复苏(CPCR)的概念,心肺脑复苏三个阶段,现场复苏-基础生命支持（basilifesupportBLS）二期心肺复苏-高级生命支持（advencedlifesupportALS)后期复苏-持续生命支持(prolongedlifesupportPLS),基础生命支持-BLS,1.心跳、呼吸的判（Assessment)2.畅通呼吸道（Airway）3.人工呼吸(Breathing)4.建立有效循环(Circulation),判断病人神志是否清楚，检查有无自主呼吸高声呼救使病人处于去枕仰卧位，放置在质地较硬的平台、地面或床面上检查是否呼吸道通畅，如不通畅迅速清理解开病人衣服，检查有无大动脉搏动,人工呼吸,开通气道仰头抬颏,人工呼吸700-1000ml/次12-15次/分,26,建立有效循环,心前区锤击只能刺激有反应的心脏，对心脏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供时可尝试，但最多不超过两次。,胸外心脏按压法,部位：胸骨中下1/3交界处姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压深度：胸骨下压4-5cm时间：按压与放松相等频率：100次/分按压呼吸比：30:2(一人)；15:2(双人),胸外按压,胸外心脏按压有效指标,大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压80mmHg以上；瞳孔由大变小；知觉,呻吟反射,自主呼吸恢复；缺氧改善。,胸外心脏按压的基本原则,心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP60mmHg，既可开始心肺复苏，如心率60次/分，按其自主心率决定按压频率。维持不间断按压，尽量避免8秒以上的暂停。正规操作。最好由2-3名医护人员轮流按压，每人每次不宜超过5分钟。,胸外心脏按压常见并发症,主要并发症：肋骨骨折其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止.,高级生命支持,纠正低氧血症尽早行气管插管除颤和复律药物治疗,心脏电复律-心脏电除颤,用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。,电复律术的步骤和操作方法,1.打开开关（接通电源）2.涂导电膏，按要求放置电极板3.选择能量4.充电5.放电6.所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电,电极位置,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。两个电极板之间要保持干燥，距离大于10厘米.避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。,适应症:室颤电极位置:胸骨右缘2-3肋间及心尖区能量:200-300-360J非同步,电除颤,成功的关键：速度,除颤若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25%,药物治疗给药途径（1）：建立外周静脉途径,优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏缺点：药物到达中心循环的时间长,（2）：中心静脉输液,优点：药物很快达到作用部位。除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。需要有经验的人员，设备，有一定风险。,（3）：气管内给药,可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品剂量为静脉应用的22.5倍药物稀释至10ml用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物快速加压通气数次因给药次数有限，现不提倡应用。,缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症，且需要中断心肺复苏。仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主张应用。,（4）：心内给药,肾上腺素首选药物,使阻力血管扩张,加强心肌收缩力,提高心肌兴奋性,加速传导,加快心率,使心输出量增加,血压升高,扩张冠状血管,改善心肌的血液供应，使体内血流发生重新分配，抗休克。“三联针”(肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素)“新三联针”(肾上腺素、异丙肾上腺素和阿托品或利多卡因),利多卡因,疗效确切的抗室性心律失常药物，对急性心肌梗死(AMI)患者尤为有效。多用于AMI早期心室颤动的预防。24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,阿托品,适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心室停搏。心肌梗塞时慎重使用剂量：心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复心动过缓：0.51.0mg静注总量0.04mg/kg,多巴胺,作用有剂量依赖性：24g/分/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰510g/分/kg，作用于心肌受体，有正性肌力作用1020g/分/kg，作用，血管收缩用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克,中枢兴奋药(呼吸兴奋药),1尼可刹米(可拉明）选择性地兴奋延髓呼吸中枢,也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性地兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快2洛贝林兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢,使呼吸加深、加快,作用迅速而短暂。,碳酸氢钠,最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定一般首剂为1mmolkg静脉推注(5。“宁酸勿碱”尽量保证充分通气和有效胸部按压，而不要过早、过多地使用碳酸氢钠。CPR10分钟内不给碳酸氢钠,异丙肾上腺素,只用于缓慢性心律失常的暂时治疗剂量：210g/分静滴,胺碘酮,适应症：除颤后的室颤/室速血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速控制快速房颤、房扑、房速的室率特别适用于有心功能受损的病人,心肺复苏的有效指征,心脏有效泵血：停止心脏按压下，心音基本正常，收缩压80mmHg以上。此时心电图表现：窦性，异位，心电不稳定。,终止心肺复苏的指征,CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在心脏死亡：持续性心脏静止脑死亡标准：昏迷伴反射消失15分钟无呼吸瞳孔散大脑反射活动消失静止型脑电图在开始CPR前循环呼吸停止已15min,持续生命支持,维持有效循环：抗休克(多巴胺)呼吸管理：血气分析PHPO2PCO2防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素水电平衡防止急性肾衰防止继发感染,（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用23天仍不能拔除，应考虑气管切开。,（3）防治抽搐和高压氧治疗：可按医嘱适量应用镇静药，应用液体氧治疗增加血氧饱和度，提高脑组织氧分压，早期实施脑复苏，提高复苏后病人的生活质量。,（4）防治脑缺氧及脑水肿1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。（5）促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。,（6）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（7）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。,复苏后的护理,维持电解质平衡密切观察什么体征，有无呼吸急促、皮肤潮红、烦躁不安、多汗等，及时采取防治措施循环系统监测严密心电监护，及时发现心律失常，积极处理，监测脉搏、心率、血压，用药后的不良反应表现，CVP监测，末梢循环观察，皮肤、口唇、四肢温度，评价循环功能,复苏后的护理,呼吸系统监护保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道的湿化和分泌物的清除肺部并发症的监护翻身、拍背、湿化气道、排痰、抗生素应用应用呼吸机应注意参数的调节，气道湿化及物品的更换，降低感染的发生脑缺氧监护低温疗法，保持在30*C左右，否则有导致室颤的发生。,复苏后的护理,肾功能的监护尿量、尿的颜色及尿比重的测定，若尿比重大于1.01，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。密切观察生命体征呼吸，心率，血压，意识，末梢循环，主诉等防止继发感染病室及患者清洁卫生；严格无菌操作；病情许可时，翻身拍背，预防褥疮及肺部感染；注意口腔及五官的护理，气管切开者注意，吸痰及更换内管时严格无菌操作，及时吸出分泌物,生命链,尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS)尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持,复苏时如人员较多，上述各步骤应同时展开，万不可按部旧搬，每一步都应争分夺秒。现场要有一名主要组织者，参加人员须分工明确，坚守岗位.复苏现场,在抢救过程中应有团队精神，分工明确，惊而不乱，注意质量，应由专人填写抢救记录单。严格执行无菌操作技术，防止医源性感染。严密观察病情，密切观察病人的神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血压的变化，给予留置导尿，准确记录尿量，液体入量，防止肺水肿，并注意保暖。复苏后如病人清醒，应做好心理护理，减轻恐惧，使其更好地配合治疗，保持病房安静、舒适，促进康复。,【疗效标准】1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。2.第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。,临床工作护理体会,1、严密观察患者生命体征，呼吸，血压，心率，意识，尿量，主诉等，尤其是危重症患者。2、急救药品、物品、器械处于完好备用状态，定点放置，且保证能立即使用（周围无障碍物）3、抢救过程中要注意镇定，有条不紊进行，（呼救，实行初步判断、抢救，）要快速与麻醉科医生联系。,4、周围环境(保证抢救不受周围因素影响，也不影响周围病人，同时也为自我保护）妥善安置其他病人及其家属5、注意家属的安抚工作（抢救中及抢救后）。若抢救成功，除严密监测病情，积极治疗外，要对患者进行心理护理，（尤其是经历除颤者）若抢救失败，协助对于死者的料理,临床工作护理体会,6、抢救工作中，要反复口头复述医生医嘱，确认无误后再执行7、抢救过程中吸痰要及时，尤其对于心衰、