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医院工作管理制度 第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：1、意外灾害急救接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等2、凡为伤病员施行重大手术首次开展重要的新业务、新技术等3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等5、收治公安部门正在审查的病员6、收治有自杀倾向的伤病员7、与社会上发生冲突时8、需要重大的经济开支时二、医师值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作不间断地进行2、每日下班前值班医师接受各级医师交班的医疗工作交接班时应巡视病室了解危重病员情况做好床前交接班3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施应做好病程记录并扼要记入交班本4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理6、值班医师不得擅自离岗护理人员要求诊视病人时必须立即前往7、值班医生在晨会上报告病员情况危重病员须在床旁交班三、院总值班制度1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜及时传达上级指示处理紧急事宜2、负责检杳科室值班人员在位情况对重要部门科室要到场检查了解情况做到心中有数3、值班人员遇有不能解决的重大问题应及时向院领导请示报告根据领导意见负责组织处理4、总值班人员按时认真做好交接班工作坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录5、值班人员根据需要有权组织人员集中力量解决临时发生问题有权调动医院机动车辆6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间均由总值班负责7、每天交班前清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接四、消毒隔离制度1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度严格执行无菌操作规程以防止院内交叉感染2、各科室均要有严格的消毒隔离制度并应遵照执行科主任与护士长做好检查、监督工作3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报并要采取积极有效措施妥善处理4、传染病人用过的敷料器械均应按规定处理排泄物、呕吐物必须经过净化消毒传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗医院污水须经过消毒处理后才能排放5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手每天由护士负责更换消毒液6、全院各科室污物废物要用容器袋装好分类进行统一处理不准乱堆乱放7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽着装整洁无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做好检查记录 五、处方制度(一)处方权限1、在职各级医师的处方权需经各科主任提出医务科对其资格确认后登记、备案通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样2、处方必须由医师本人书写严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等任何人不得摹仿医师在处方上签字3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方4、药剂师有权监督医师合理用药对不合格的处方、乱开方、滥用药者药房有权拒绝发药药剂师不得擅自修改处方内容六、查对制度(一)临床科室1、医生在开处方医嘱进行诊疗时必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法观察病情变化和处置后反应3、清点药品时和使用药品前必须要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用4、给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对静脉给药要检查有无变质瓶口有无松动、裂缝有无配伍禁忌5、输血前须经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶内余血保留24小时后方可处理6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话整理医嘱时必须认真核对做到准确无误7、除紧急情况外不得使用口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细复述核对执行后必须及时补写医嘱(二)手术室制度l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药3、凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数手术结束时再清点复核1次(三)药房制度1、配方时查对处方的内容药品剂量、配注禁忌2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项(五)检验科制度1、采取标本时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号标本数量和质量3、检验时查对试剂、检验项目4、检验后查对目的、结果5、发报告时查对科别、姓名、检查项目及结果(六)放射科制度1、检查时查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的2、诊疗时查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量3、发报告时查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断(七)理疗针灸室制度1、各种治疗时查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤2、低频治疗时查对极性、电流量、次数3、高频治疗时检查体表体内有无金属异物4、针炙治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针(八)供应室制度l、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度2、发器械包时查对名称、消毒日期3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况 (九)心、脑电、超声检查室制度1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果3、发报告时查对科别、病房第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度(一)院长办公会议：1、由院长主持医院相关领导参加2、会议内容：分析医院建设和发展的形势讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题总结前一阶段工作情况研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配讲评职能科室的工作情况研究医院经费的预算和开支计划其他需要解决的重大问题3、议事原则：贯彻民主集中制原则充分发扬民主重要问题需经到会人员充分发表意见在充分听取各方面意见的基础上集中多数人意见重要决策必须要经过调查研究后决策提交办公会讨论的问题重点是要提出解决问题的措施和办法参加会议人员要按时到会要严格执行保密纪律不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项院办主任认真做好会议记录对一些重大决定必要时形成会议纪要协助院长了解决议执行情况和催办有关事项并将执行情况及时向院长汇报(二)院周会：院周会由院长或副院长主持各职能科室负责人、临床(医技科室负责人护士长参加院办负责记录并做好会前各项准备工作每周召开一次1、传达上级指示和文件精神通报院办公会议决定布置工作、协调关系2、总结上周工作包括医疗质量重危病人抢救治疗情况管理制度落实情况服务态度等情况3、听取科负责人的汇报研究解决医疗、服务等有关问题布置下周任务(三)科早会：由科主任、护士长主持全科医护人员参加每早上班后即召开一般不超过十五分钟1、听取值班人员汇报进行交接班2、传达上级指示和有关文件精神3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价并落实整改措施二、医务科工作制度(一)在院长的领导下根据医院的工作计划具体组织实施定期分析和研究工作中的问题和对策为医院领导决策提供可靠的依据(二)定期检查医疗工作制度医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况做好科室间的协调工作保证医疗工作贯性运转(三)制定本院的医疗质量管理方案建立目标体系评价标准和实施办法经院办公会研究批准后组织实施(四)保证医疗安全做好医疗事故和差错的防范工作及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查组织讨论提出处理意见(五)帮助科室开展的新业务、新技术组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作三、医疗质量管理制度(一)建立院、科二级质量管理组织配备专(兼)职人员负责质量管理工作(二)制定医疗质量监控方案主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等(三)对全体人员进行质量管理教育提高质量意识树立“质量第一”观念积极参加质量管理活动(四)加强全面质量管理定期检测分析各项医疗质量指标针对问题提出对策改进工作(五)建立、健全登记、统计制度定期通报质量管理情况(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合 一、医疗统计制度(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作加强医疗质量管理的科学依据各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料按期分析、统计、上报(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记填写住院卡片和传染病报告卡并汇总各科病员流动情况每日报医务科和医疗信息统计室(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报对抢救重危病员开展新技术、新业务发生医院感染、医疗差错和事故以及输血、输液反应等均应详细登记并按规定上报(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计并按时上报(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告实施统计服务和统计监督做好卫生统计报表工作按时上报(六)各种医疗登记、统计资料应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管卫生统计报表应永久保存(七)各种报表报出的时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)2、月报：于下月6日前报出3、季报：于下季度第一个月10日前报出4、年报：于下年度1月20日前报出5、半年报：于7月15日前报出6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出二、病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作(二)要按疾病分类建卡编号统一集中管理(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案(四)复制病案必须持单位介绍信经医务科批准后方可进行(五)涉及医疗纠纷或事故的病案在未作出鉴定处理之前应由医务科妥善保管任何个人未经医院领导批准不得借阅、转抄或复制(六)病案室要按时进行出院病案归档情况有权向临床科室查询未归病案的下落按时向院领导书面报告病案归档及管理情况(七)住院病案应永久保存并遵守病案资料的保密制度(八)保持病案室清洁整齐做好防火、防潮、防丢失室内应禁止吸烟第四节医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度(一)建立医院感染管理委员会科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织开展医院感染监测工作(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议听取医院感染专职管理人员的工作汇报研究改进工作(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测每月进行1次医院感染发病调查定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作发现问题及时反馈并提出改进措施(五)加强院内感染管理的宣传教育了解院内感染监测工作的意义掌握监测知识提高医护人员的监控水平二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人应根据传播途径分别进行严密隔离以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离(二)严格执行消毒常规传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时所有物品必须进行终末消毒(三)检验有传染性的标本时应当防止污染工作台、地面、衣物等检验完毕的标本应先消毒后处理检验单发出前应消毒菌种应由专人保管专册登记(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查根据检查结果采取相应的措施 三、环境卫生管理制度(一)病室内禁止吸烟做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂定时清扫并做到卫生用具专室专用(二)禁止随地吐痰乱扔乱倒污物、污水(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测(五)医务人员在进行各项操作前后必须按照要求洗手感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌一次性使用的医疗卫生用品用后必须及时回收集中销毁(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测四、医院感染防范制度1、医护人员进入室内应衣帽整洁严格无菌操作戴口罩、帽子2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置治疗车上层为清洁区下层为污染区3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)冲洗用药液一人一用不久露在空气中病人治疗完毕及时整理4、开启的无菌溶液需在4小时内使用各种溶液不得超过24小时注明开启时间5、置于容器牛的无菌物品一经打开保存时间不超过24小时6、使用后的一次性物品及时毁形放在指定的容器内集中浸泡处理后装黄色垃圾袋送指定地点7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫8、持物钳干燥存放打开后写上打开时间使用时间不超过4小时油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间盛放盐水棉球打开后24小时更换盛放碘伏的油膏缸每周更换二次9、紫外线照射每天半小时并有记录紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95的酒精纱布擦拭每月空气培养一次10、每周大扫除一次彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面11、每天检查有无过期物品一般灭菌物品不得超过一周12、非治疗物品不得入治疗室五、抗生素使用制度(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调联合应用抗生素应有明确指证并应考虑药物的相互作用防止不良反应外用抗生素应从严掌握(三)已确定为单纯病毒感染疾病者不使用抗生素发热原因不明者应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素病情特别严重的细菌感染患者在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素待细菌培养结果山来后再按细菌药敏试验结果指导用药(四)急性细菌感染使用抗生素35日而临床效果不明显者应当考虑调整剂量和给药途径或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素(五)细菌感染得到有效控制后应及时停用抗生素(六)一般情况下抗生素不作为预防用药特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则制定个体化给药方案确定给药剂量和疗程掌握配药禁忌、浓度滴注速度过敏反应的预防和抢救(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题 第五节门诊工作制度一、门诊部工作制度(一)科学组织和指导分诊以缩短候诊时间对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊(二)实行首诊医师负责制医师对首次来诊的病员应详细询问病史仔细体检和进行必要的影像、实验等检查作出诊断和处置(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者应及时上报医院领导(四)定期检查总结门诊医疗质量(五)承办病员入院、出院、转院手续掌握各科病员流动和床位使用情况每日向统计室报告(六)严格执行消毒、隔离制度防止医院感染传染病诊室做好疫情、职业病报告(七)门诊应经常保持清洁整齐对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识三、住院处工作制度(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证统一由住院处办理手续(二)病员办理出院手续由病区护士长到住院处进行核算开具帐单(三)住院病员应详细填写住院卡及病历首页按规定预交押金(四)住院处设置住院病人一览表并每日与病区联系及时掌握和了解病床使用和周转情况(五)住院处工作必须细心负责态度和蔼准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清开出收据并保留存根备查四、观察室工作制度(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责轮流值班认真观察病情变化及时处理需要住院治疗者及时办理入院手续(二)观察室床位应按床编号挂床头牌并按时进行消毒(三)建立观察记录及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况留观病员入院后其观察记录随住院病案保管未入院的观察记录在科室保管时间一年(四)留观病员的管理应留陪护二、病历书写制度（一）病历书写基本要求1、病历记录应用钢笔书写力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴医生应签署全名并按规定顺序排列整齐2、病历一律用中文书写诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写（二）门诊病历书写要求1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师(士)写并签全名2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断3、每次诊治、均应填写日期急诊应加填时间4、请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字6、门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要(四)住院病历书写要求1、新入院病人必须填写完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结初步诊断治疗处理意见由医师书写签名2、入院记录应在24小时内完成急诊病人应即刻检查填写入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见鉴别诊断上级医师对病情的分析及诊疗意见治疗过程和效果凡施行特殊处理要记明施行方法和时间病程记录一般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录麻醉记录手术后返回病房的当日病情均应详细记入病程记录内或另附手术记录单6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内7、凡决定转诊转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊转科或转院记录主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字8、各种检查报告单应按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上9、出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写、主治医师审查签全名死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施死亡时间、死亡原因由经治医师书写、主治医师签全名凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细记录 三、医嘱制度（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕要求字迹工整、层次分明、内容清楚转抄和整理必须准确不得涂改每项医嘱一般只能包括一个内容如须更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名临时医嘱应向护士交待清楚医嘱要按时执行开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间（二）医师(士)开出医嘱后应当复查一遍特殊医嘱应向护士交待清楚护士不能确认的医嘱必须查清后执行除急救外不得下达口头医嘱下达口头医嘱时护士须复诵一遍并经医师核对无误后执行事后医师应及时补记医嘱严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为（三）护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱每周由护士长组织总查对一次转抄、整理医嘱后需经另一人查对每班、每次查对后应签名（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚并在值班记录上注明（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师护士可针对病情临时给予必要处理但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱（七）对长期住院的病员每月应对医嘱整理1次四、查房制度（一）院领导查房按照领导分工每周一次职能部门根据情况要求参加（二）科主任查房：一般每周保证3次查房时各级医师、护士长和有关人员参加解决疑难病例；审查对新入院重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见进行必要的临床教学工作（三）主治医师查房：一般每日一次查房时应有住院医师及有关护理人员参加要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论并向科主任汇报检杳病历并纠正其中的错误了解病员病情变化征求病员意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房对所管辖病人要逐个检查重点巡视重危疑难待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化更改医嘱对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究提请上级医师诊查或会诊对检验、x线报告和其他检查结果、要仔细分析提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱开具次日特殊检查医嘱认真做好病程记录（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)发现问题及时处理必要时请会诊下班前做好交班记录（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房检查护理质量；研究解决疑难问题倾听病人对护理工作的反映按计划结合临床实际进行教学五、会诊制度（一）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊使病人得到及时、正确的诊断和治疗(二)会诊前申请会诊医生做好准备详细介绍病情、说明会诊目的做好会诊记录(二)科内会诊本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例由经治医师提出科主任召集有关医务人员参加(四)科间会诊由经治医师提出上级医师同意后填写会诊单应邀医师一般当天内完成并书写会诊记录(五)院内会诊疑难病例或病情需要多科会诊时由科主任提出由业务院长主持进行(六)院外会诊由科主任提出经医务科同意；进行会诊(七)急诊会诊被邀请的医师必须随请随到(八)会诊中应详细检查发扬技术民主充分讨论明确提出会诊意见主持人要进行小结认真组织实施 六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论1、凡遇疑难病例由科主任主持组织科内有关人员参加与他科有关时报请分管院长组织他科人员参加2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见3、参加人员应认真讨论由主持人负责总结尽早明确诊断提出检查治疗方案讨论情况应专页记录(二)术前病例讨论会1、对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论2、由科主任或主治医师主持手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加3、订出手术方案术前准备术中可能出现的问题与处理方法术后观察事项及护理要求等4、讨论情况必须记录一般手术也应进行相应讨论(三)死亡病例讨论会1、凡死亡病例一般应在死亡后3日内进行讨论特殊情况应及时讨论2、认真总结经验教训讨论情况载入病历八、麻醉工作制度(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人熟悉手术病员的病历各项检查结果了解术前准备情况确定麻醉方式重大手术与术者一起参加术前讨论共同制订麻醉方案凡施行麻醉必须书写麻醉记录(二)麻醉前应认真检查和准备麻醉药品器械及急救设备严格执行技术操作常规和查对制度保证安全(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位密切观察认真记录如有异常情况及时与术者联系共同研究妥善处理(四)手术完毕麻醉终止麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚危重和全麻的病员麻醉者应亲自护送并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项(五)麻醉者应进行术后随访对全麻及其他危重病员新开展的麻醉技术应于24小时内随访将有关情况记入麻醉记录单遇有并发症应协助处理严重并发症应向上级汇报(六)术后应及时清理麻醉器械妥善保管定期检修麻醉药品应及时补充(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人应在技术操作急救器械等方面做好准备必要时应昼夜值班九、手术室工作制度(一)科室应于手术前一天填好手术通知单送交手术室并注明特殊用品有经血液或体液传播可能的患者应注明急诊手术可先电话通知以后再填手术通知单手术室随时做好急诊手术的准备工作(二)各科事先应做好各项术前准备手术人员应按时到达手术室手术室护士应按时接回病员并认真查对(三)进入手术室的人员必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩严格遵守手术室规则院内参观须经手术室护士长同意(四)手术人员在手术前认真查对术中精力集中密切配合以确保手术顺利进行不得大声谈论病情或与手术无关的事保持室内肃静(五)手术人员应遵守无菌技术操作无菌手术和有菌手术分室进行如须在同一手术间进行先做无菌手术后做有菌手术(六)污染的器械和敷料及时进行清洗、消毒处理有经血液或体液传播可能的患者用过的手术器械须用高效消毒液浸泡其它物品用高效消毒液擦拭特殊感染须进行特殊处理彻底消毒(七)做好手术室的卫生整顿定期检查无菌消毒剂的浓度数量和质量及时补充、更换定期做空气消毒空气指皿培养检测资料应逐日归档保存无菌手术切口发生感染时应与临床科共同讨论找出原因并提出改进措施按月做好手术登记统计工作(八)手术采取的标本术毕由手术医师填写病理检查申请单并及时送检（九)建立常规手术器械卡片准备器械时按卡片进行查对同时检查器械性能保证适用特殊重大手术术者应亲自检查手术包必须标明名称失效期和责任者编号手术室物品一般不允许外借(十)各种药品器材均应定位放置用后放回原处手术器械应有专人保管定期清点擦拭和维修麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志不同种类气体的瓶罐或管道开关应用不同颜色分类标志醒目可辨并按规定存放 第七节护理工作制度一、护理部工作制度(一)在院长的领导下负责全院护理工作的组织和管理(二)负责组织制定护理工作计划和制度严格护理技术操作规程和无菌技术促进全院护理质量的提高(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作保证医疗护理工作的安全对护理差错或事故及时调查了解认真进行讨论并提出处理意见(四)负责组织护理人员的业务技术培训定期进行考核加强护理技术管理开展护理工作的科研和技术革新不断提高护理技术水平(五)督促科室护士长搞好病房管理达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求对病人进行住院指导和生活管理搞好基