住院医师规范化培训教学查房记录心血管内科心力衰竭.doc

住院医师教学查房记录表科室康复科主持教师钟孟飞职称副主任医师时间2017.0109患者姓名牟秀芬床号23住院号363286诊断后循环缺血参加人员查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）葛传军住院医师汇报病历：患者女，69岁，因“发作性头晕伴言语不清2天”入院。患者于2天前晨起时出现头晕不适伴视物不稳及言语含糊，站立不稳，尚能与家属交流，无视物成双，无恶心呕吐，无意识障碍无肢体抽搐，持续时间约5分钟，休息后有所缓解。间断发作，至入院共发作3次，时间均较短。长期自服阿司匹林、佩多普利复方血栓通胶囊治疗。既往高血压10余年，血压最高230/117mmHg，多次因脑梗死入院治疗，7年前曾于我院诊治，遗留左侧肢体活动不灵，院外长期服用阿司匹林，自诉癫痫病史30余年，长期服用丙戊酸钠治疗，有早搏病史。目前考虑诊断为后循环缺血。赵智亨住院医师：病史无补充，患者目前查体：意识清，精神可，部分运动性失语，记忆力、计算力稍差，定向力、理解力判断力尚可，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光反应灵敏，眼震阴性，四肢肌力、肌张力正常，鼻唇沟对称，咽反射正常，双侧指鼻试验、跟膝颈实验阴性，脑膜刺激征及病理征阴性。钟孟飞副主任医师：头部病变引起的头痛，分为颅内疾病引起的头痛和颅外疾病引起的头痛；脑部受伤症状；贫血患者如有头晕、乏力、面色苍白的表现，高血压高血压患者除头晕之外，还常伴随头胀、心慌、烦躁、耳鸣、失眠等不适；心脏病冠心病早期，有的人可能感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中等。血粘度高高血脂、血小板增多症等均可使血黏度高，血流缓慢，造成脑部供血足，发生容易疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的原因很多，最主要的是平时饮食结构的不和理；脑动脉硬化患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头晕；颈椎病常出现颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉，有沉重感。查房小结：头晕是一个比较宽泛的概念，包括眩晕、头脑昏沉、头脑不清醒等，而眩晕与头脑昏昏沉沉、不清醒是有区别的。眩晕是更具临床诊断特异性的症状，是一种运动错觉或幻觉，是患者对于空间关系的定向障碍或平衡障碍。患者或以倾倒的感觉为主，或感到自身晃动、景物旋转。发作时，患者睁眼时感觉周围物体在旋转，闭眼后感觉自身在旋转，常伴有恶心、呕吐、出冷汗、心率过快或过缓、血压升高或降低，甚至伴有肠蠕动亢进和便意频繁等。 提问：耳石症与美尼尔氏病如何区分？ 一、美尼尔氏病是以内耳膜迷路积水为特征的非炎症性疾病。该病为一常见病，多发于中年人，以男性和脑力劳动者居多。8090为单侧性。其特点为阵发性眩晕、波动性耳聋、耳鸣。多以突然发作，病人感到自身旋转或周围物体环绕自身旋转，病人常取一定体位闭目静卧，不敢转动，有时因惊骇而倒地，但神志清醒。眩晕发作时常伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、血压下降等症状。发作后可完全恢复正常,多次发作可遗留耳聋。 美尼尔氏综合症是世界公认的疑难杂症，目前没有特效疗法。 二、耳石症：在早晨起床坐起以及晚上睡觉躺下的时候，或者在半夜向一侧翻身时，突然出现剧烈的天旋地转，往往还伴有恶心、呕吐等症状。严重者只要抬头、低头，也会诱发眩晕。很多这样的病例都会被诊断为颈椎病。其实，出现这样的症状十有八九是由于耳朵的问题所引起，这种耳朵的疾病称为良性阵发性位置性眩晕，也称为耳石症。在内耳中的椭圆囊和球囊上，都有一种感受直线加速度的结构，称为囊斑。它的表面有一层耳石膜，有很多碳酸钙的结晶，称为耳石。在某些情况下，例如老年性衰老、内耳供血不足、迷路震荡、中耳炎、耳部手术和前庭动脉前支阻塞等等很多原因，都可以引起耳石脱落。如果耳石掉到半规管内，患者坐起、躺下或者翻身转头的时候，耳石的移动就会刺激壶