骨不连.ppt

骨折延迟愈合与骨不连,DelayedUnionandNonunionofFractures,成人常见骨折临床愈合参考值,摘自四肢骨不连外科学曾炳芳、2019年,骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4-8月），骨折断端仍未出现骨折连接（八年制外科学、2019年）超过3个月以上X片显示骨愈合指征低于正常的同类骨折者（四肢骨不连外科学、曾炳芳、2019年）,定义：骨延迟愈合,骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合迹象（美国FDA、2019年）骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（8个月）仍达不到骨性愈合（八年制外科学、2019年）骨折在6-8个月后愈合失败（洛克伍德-格林成人骨折、2009年）,定义：骨不连,病因,全身性因素：吸烟、药物、全身营养、年龄、糖尿病、肥胖、酗酒、热量摄入不足等,病因,局部因素：固定不稳骨折断端血供受损骨端接触不良和骨缺损感染医源性因素,骨不连的生物学机制,血肿机化期纤维骨痂期骨性骨痂期新骨塑形期,局部血肿肉芽、纤维组织机化矿物质沉着化血管进入成骨细胞进入刺激成骨编织骨板层骨,骨不连的生物学机制,骨痂形成和钙化障碍病因：放疗、化疗、VD缺乏、Nsaids细胞激惹-分化-钙化环节重启障碍,骨不连的生物学机制,区域性加速现象低下（RAP）病因：某些疾病如DM、神经损伤X线示骨质稀梳，ECT示局部冷相骨痂形成与RAP分离现象,骨不连的生物学机制,异常分化病因：转移性肿瘤、技术因素（50%）成骨C、成软骨C成纤维C、成FC,骨不连的生物学机制,骨改建与塑形异常骨改建：编织骨板层骨，BMU骨塑形：Wolff定律、机械刺激窗口效应（MSW）,分类,Weber-Cech（1976）,血供丰富：有活性的骨不连,血供不良：无活性的骨不连,象足形马蹄形营养不良性,扭转楔形粉碎性骨缺损性萎缩性,分类,Ilizarov,分类,临床分类,肥大性骨不连营养不良性骨不连萎缩性骨不连感染性骨不连假关节性骨不连骨缺损性骨不连,肥大性骨不连,病因：生物力学因素骨断端稳定性差，存在较大微动特点：骨断端血供好，生物活性高，成骨能力强，断端充填纤维或纤维软骨组织X片：骨断端大量骨痂，但未矿化,肥大性骨不连,治疗治疗相对容易原则：增强固定的稳定性，适合微创无需对局部骨痂过多干预，如：植骨、断端清理等,术前,单纯换粗钉后3月,萎缩性骨不连,病因：生物学因素骨断端缺血病生：缺血无成骨活性再血管化骨吸收骨萎缩、骨硬化特点：骨断端血供好，无任何骨痂形成，骨折端变细，皮质菲薄X片：骨断端萎缩、骨皮质变薄、断端鼠尾状、骨质疏松,萎缩性骨不连,治疗侧重点：生物学、生物力学生物学：硬化骨钻孔、松质骨小骨条植骨，少用带血管蒂骨移植术生物力学：内外固定，骨质疏松大段硬化骨的处理：保留OR切除,营养不良性骨不连,病因：断端缺血、接触不良或牵引分离病生：无增生及萎缩效应、骨硬化特点：过渡状态，双向演变X片：骨断端轮廓及周径正常，无骨痂形成,营养不良性骨不连,治疗原则：增加接触面积方法：断端加压、植骨断端整齐无缺损者，可单纯行闭合复位内固定术,感染性骨不连,病因：外伤性、血源性病生：脓液浸泡、腐蚀骨块、栓塞血管、形成死骨死腔X片：虫蚀样改变，局部密度增高，伴有骨膜反应,感染性骨不连,治疗最困难感染性骨不连转无菌性骨不连：细菌培养、彻底清创、去除感染骨与死骨、抗生素液冲洗、消灭死腔、全身用抗生素，观察期感染性骨不连转骨缺损性骨不连：大段切除、Ilizarov技术+显微外科,缺损性骨不连,病因：创伤、手术、肿瘤等诊断：骨缺损-骨干全周径的2cm以上治疗前提：是否伴软组织缺损单纯骨缺损：单纯髂骨植骨、带血管的骨瓣移植、Ilizarov骨延长技术伴软组织缺损：骨移植+皮瓣移植,假关节性骨不连,病因：固定不稳、过早活动病生：类似肥大性骨不连，骨增生+假关节囊+滑膜特点：形成时间久，症状少辅查：ECT示冷间区,假关节性骨不连,治疗原则：类似于肥大性骨不连，清理假关节、断端植骨恢复长度、内外固定Ilizarov观点：无需清理假关节，主张缓慢加压,治疗骨不连的外科技术,断端清理植骨术注射疗法显微外科骨皮质剥脱术固定：断端加压-牵引技术,断端清理,骨断端清创：死骨、硬化骨、感染疏通髓腔皮质骨钻孔,骨移植技术,移植骨要求：骨再生、骨诱导、骨传导分类解剖：皮质骨、松质骨种属：自体骨、同种异体、异种骨、人工骨、复合骨血供：无，带肌蒂/筋膜蒂/血管蒂，吻合血管骨移植成分：全骨、骨膜、脱钙异体骨形状：骨泥或骨粉、骨粒、骨条、骨块、骨板,注射与显微疗法,造血干细胞、骨髓基质干细胞（BMSCs）,注射与显微疗法,骨形态发生蛋白（BMP）,显微外科,骨皮质剥脱术,断端加压牵张技术,治疗中的思维误区,植骨块越大越好例如：骨栓髓内植骨钢丝捆绑导致骨不连所谓的电解反应、血供阻断效应,治疗中的思维误区,原有的固定物必须更换断端活化处理技术：植骨、皮质骨剥脱、断端清理、微创植骨、骨髓注射断端稳定技术：张力侧附加钢缆、附加钢板、阻挡钉、外固定架等,治疗中的思维误区,只有