再普乐治疗躯体化障碍.ppt

再普乐治疗躯体化障碍的体会病例分享,南方医科大学珠江医院祝淑贞,病例资料,首次就诊：2006年8月3日。一般资料：女性，54岁。曾经为一百货公司经理。主诉：全身不适7年。可能发病诱因：1998年下岗。1999年（7年前）停经。此后逐步出现下述各种不适症状。,病例资料,泌尿系统：患者反复出现尿频，尤其以夜尿增加明显，每晚4-5次，常因夜尿而整晚无法入睡。无尿急尿痛。曾行尿常规检查提示白细胞（+-+），中段尿培养为大肠埃希氏菌，对亚胺培南、阿米卡星敏感。经抗感染治疗后，复查尿常规及尿培养均正常，但尿频症状无明显好转。为进一步明确诊断，行膀胱镜检查提示腺性膀胱炎，行手术治疗后，症状仍无改善。,病例资料,呼吸循环系统：反复胸闷，气短、窒息感。但胸闷持续时间长，有时可持续半小时以上，长叹息后偶可缓解。偶有心慌。上述症状严重影响患者日常活动。多次查血压在130-145/85-95mmHg左右。心电图：窦性心律，心肌缺血。查胸片、心脏超声、心肌酶谱、心梗指标均未见异常。予抗栓、扩冠等十几种药物治疗后效果欠佳。遂于2004年在省人民医院行心脏血管造影，提示血管狭窄（具体不详），并行前降支支架植入术，但术后仍反复胸闷发作，无任何改善。,病例资料,消化系统症状：腰腹痛、大便次数多，每日多达14-15次，但每次仅能解出少量细条状软便，便后仍有便意未尽感，且便后腹痛仍无法缓解，伴肠鸣、腹部灼热感、恶心、干呕。曾行血常规、大便常规、肿瘤标志物正常。生化全套：ALT53.2IU/L，GLU6.69mmol/L，UA472.3umol/L。腹部B超：脂肪肝。腰椎MRI：腰5/骶1椎间盘变性、轻度突出。电子肠镜、结肠运输试验检查未见异常。PET-CT检查：未见异常。,病例资料,自我感受：最初对自己的疾病尚有信心，但因反复治疗，效果欠佳，近期开始有点烦躁，情绪稍低落，担心自己是不是得了医生尚未了解的疑难杂症。自诉有医生考虑可能是心理问题，但患者自觉肯定有病灶在，只是医生尚未发现，仍希望能通过检查，寻找到真正病因，药到病除。家人（丈夫）感受：到处寻医，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力尽，这种日子不知何时是个头。,精神状况检查：痛苦焦虑面容。意识清晰，衣着整齐，交谈合作、切题，语速、节奏较快，语量多，音量中等，不断重复自己病情，要求医生理解并记得其陈述。否认有幻觉、妄想。情绪稍低落，兴趣稍减退，精力尚可。诉：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承认自己有病，但否认为心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力尽。,诊断,心理测验综合医院焦虑/抑郁情绪量表（HADS）：抑郁9分，焦虑10分。SCL-90总阳性项目数42项，总分166分。躯体化因子得分20分，阳性症状均分3.33分；抑郁因子得分25分，阳性症状均分2.77分；焦虑因子得分21分，阳性症状均分2.62分。HAM-D（17项）：20分（中度抑郁），HAM-A（17项）：26分。既往史：高血压病史2年。诊断：躯体化障碍,躯体化障碍诊断要点,存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；症状及其行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,ICD-10精神与行为障碍分类中躯体化障碍的诊断要点,躯体化障碍诊断标准,症状标准：以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以下四组之中，至少有2组共六项体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑虑。严重标准：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年,CCMD-3中躯体化障碍的诊断标准,躯体化障碍临床表现,胃肠道症状：打嗝、返酸、呕吐、恶心（干呕）；腹痛、腹胀；嘴里无味或舌苔过厚；大便次数多、稀便，或水样便。呼吸循环系统症状：气短；胸痛。泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常或大量阴道分泌物；皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢体或关节疼痛感。,躯体化障碍临床特征,描述症状时有夸大，缺乏特异的、实质性的内容。常同时在几个医生那里就诊，因而同时接受几种治疗频繁使用药物造成药物滥用的危险。常进行许多不必要的、甚至创伤性的检查和手术，有的反复住院。常有社会、人际及家庭行为方面的障碍慢性波动性病程，很少完全缓解，多在成年早期起病,躯体化障碍治疗,必须建立一个稳定的治疗联盟。承认病人的疼痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，帮助病人获得内省。与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。,2006年首次住院,2006年8月3日百忧解1片1/日，氯硝西泮1片每晚1次。8月10日夜间睡眠改善，无夜尿。大便每日1-2次，粘液便，便后不尽感，无腹痛。8月13日因自觉服药后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次数增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。8月18日患者自觉症状改善，带药出院。,2009年再次住院,2008年8月3日：自觉服药时间长，自行停药。2009年1月起：出现反复眩晕，恶心呕吐，双上肢麻木。查颈椎片：颈部3-7骨质增生，双侧4/5，5/6椎间孔变窄。予药物及理疗后症状无改善。腹痛、大便次数多，每日5-6次，伴少量粘液。夜尿频，每晚3-5次。再次服用百忧解及氯硝西泮后症状无改善。4月23日：入院后予欣百达60mg每早1次。氯硝西泮1片每晚1次。5月2日：睡眠稍改善，余症状无明显缓解。因患者担心氯硝西泮的成瘾性，改用再普乐5mg，每晚1次。5月3日：睡眠改善，但仍夜尿频，大便多。5月4日：头晕明显改善，无肢体麻木，无腹痛腹泻，睡眠好，无夜尿。5月7日：无头晕。5月13日：患者自觉无不适，带药出院。,2010年住院,2010年2月：自觉已半年余无症状，且考虑到再普乐价格昂贵，自行停用再普乐，继续予欣百达治疗。2010年2月15日：停药10天后胸闷、窒息感。腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多。在当地医院查动态心电图：偶发房性早搏。腹部B超未见异常。血糖偏高。予抗血小板聚集、营养心肌、调解胃肠道功能等药物治疗后，予口服降糖药治疗后血糖有波动，患者强烈要求并植入胰岛素泵治疗。症状仍无改善。3月4日：入院后予欣百达60mg每早1次。再普乐1片每晚1次。,2010年住院,3月6日：腹痛缓解，大便1次，通畅。无夜尿，睡眠好。但仍有胸闷、窒息感。要求进一步检查。肺功能：肺通气功能正常。FEF75%。3月12日：无胸闷及窒息感。但患者对于此次出现腹痛、夜尿频多现象仍不敢掉以轻心。尽管医生一再强调既往多次腹部MRI未见异常，且此次用药后症状缓解，提示为神经心理障碍性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI检查。3月16日：盆腔MRI检查：宫颈部及阴道内多发金属伪影样信号缺失区，膀胱直肠凹内少许积液，余无特殊。3月19日请妇产科会诊，未见异常。妇科B超：1、子宫萎缩，2、双侧卵巢未显示（考虑绝经后萎缩）。患者自觉无不适，带药出院。,3月9日：,3月9日：胸闷减轻，但要求复查心脏CTA：左冠前降支近段内支架置入术后，右侧冠状动脉近段轻度狭窄。,2011年再次住院,2011年3月1日：自觉已1年余无症状，且确实家庭经济上不宽裕，但考虑到突然停药可能产生焦虑、出汗、震颤、恶心等急性症状，尝试将奥氮平改成国产欧兰宁1片，晚睡前1次。2011年3月7日：改药1周后，腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多现象再次出现。入院后重新改回再普乐1片每晚1次。3月9日：患者症状缓解。再次向患者解释，目前消化道症状为心理疾病所致，但患者似乎无法理解医生的解释，反复询问后仍坚决要求复查肠镜，并要求必要时可转消化内科诊治。复查电子肠镜未见异常。转消化科治疗1周后患者出院。,小结,2006年首次住院，予百忧解及氯硝西泮联合治疗，1周后症状逐步改善，且坚持用药2年，停药后症状复发，但再次用药后效果欠佳。2009年初再次入院，予欣百达及再普乐联合治疗，1天后症状迅速出现改善。2010年，自行停用再普乐后症状复发，加用再普乐后症状仍迅速缓解。2011年，自行改用国产奥氮平后症状复发，改回再普乐后症状迅速缓解。,体会一：应加强对该病的认识,此类患者最初就诊的往往是综合医院的非精神心理科，且患者往往否认心理因素，由于对该病的认识不深，早期误诊率高；周旋于临床各个科室，导致患者的药物滥用及过度医疗，加重患者精神、经济负担，同时，大量的辅助检查，更强化了患者的“躯体疾病”意识，加大了后期的治疗难度。,体会二：如何早期发现该病患者？症状特点,“打破沙锅问到底”的态度：即使症状缓解，仍坚持要求完成相关检查：大便次数已明显减少，但仍坚持复查肠镜并要求至消化内科进一步观察。腹痛已缓解，但仍坚持完成盆腔MRI、妇检、妇科B超。“激进”的态度：发现问题时，穷追猛打，急于采取所有可能的措施，不惧怕有创性检查和手术。有创性检查：心脏血管造影、电子结肠镜、膀胱镜；手术：心脏支架植入术、腺性膀胱炎手术、胰岛素泵植入术。,体会