检验前质量控制.ppt

检验前质量控制,目录,概述,分析前变异,现状与案例,医学实验室质量的重要性,实验室诊断费用：约占医疗卫生预算5实验室诊断直接影响：超过50的医学决定诊断差错引起的医疗差错：约25%药物引起的医疗差错：15AMERICANMEDICALNEWS2005;48:11,一、概述,二、分析前误差,在为期3个月对总共40490次分析的研究中,有189个错误被识别(相当于每1000次分析中有4.7次错误)错误的种类和频率分析前误差68.2%分析中误差13.3%分析后误差18.5%,(一所意大利医院的跟踪报告ClinChem43:8(1997)1348-1351),“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比检验科中的变化、错误更多见”。-美国医学会科学部Jonnes(珍妮)博士,三、医学独立实验室在控制检测前错误难度更大,广州,与临床沟通难度加大增加标本长途运输环节反馈滞后全国连锁：广州、济南、南京、西安、合肥、郑州、福州、重庆，昆明、长春、贵阳、成都、长沙、天津、杭州、南宁（办事处）、沈阳（办事处）,医生（项目的选择、季节的因素、药物和饮食的干扰等）护士（血标本的选择、采血方式、标本的混匀、标本的放置时间等）患者（标本留取的方式、药物和饮食干扰的提示等）检验人员（标本的运送方式、标本的放置时间、离心的转速等）继续教育（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等）,四、常规意义上的分析前,实验室把样本采集手册发给临床了吗？实验室能严格按标准处理不合格标本吗？,五、问题,目录,概述,分析前变异,现状与案例,一、申请单信息,HIV抗体初筛试验申请单：初筛阳性结果追溯唐氏综合征筛查化验单：年龄、单（双）胎、孕周、体重等细胞遗传学申请单：家系谱、临床诊断、性别等病理活体组织检验申请单：取材部位、送检材料、手术所见、临床诊断、送检医生姓名及联系电话等膜式液基超薄细胞（TCT）检验申请单。,二、特殊申请单,病人信息错误统计率？难以统计年龄信息缺失：84.5%性别信息缺失：93%医生信息缺失：71.5%采样时间填写率：23.5%,三、申请单的问题,四、采样时间,判断是否超出容许储存时间结果分析-COR尿蛋白排泄率药物浓度流式细胞分析错误报告结果-血常规超过4小时,淋巴细胞升高4%-10%,病毒感染隐性溶血-钾高钠低乳酸脱氢酶升高结果比较-WBC：上午/下午波动范围较大COR：早晨6时出现峰值，晚上和午夜降低TSH：深夜出现峰值，中午最低GH：清晨最低，睡眠中升高Fe和TBIL在清晨最高、Ca中午最低,检出阳性率最高时间：细菌培养：抗生素使用前欧美地区国家：3040患者在最初血培养时，已开始抗生素治疗尿常规：晨起第一次尿，2小时后变得不新鲜早孕试验：孕后35天诊断最有价值时间：糖耐量药物浓度肌钙蛋白I,四、采样时间,检测项目的时间要求：凝血项目：4小时内完成血糖：专用抗凝管，尽快检测。血细胞的糖酵解每小时使血糖降低5-7%胸腹水常规：纤维蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝脑脊液常规：尽快检测，糖浓度降低，细菌生长尿常规：2小时后变得不新鲜血气分析：30min内检测-因为全血中RBC的代谢，不断地耗O2产生CO2，致使pH、PO2降低PCO2升高，而影响结果的准确性,四、采样时间,五、病人准备及采样,嘱咐患者作好准备-影响生理变异因素(年龄、体型、性别、采血时间、季节变化、月经等),必要交待（转成书面）：注意事项、争取患者的协助、告之留取方法患者状态、运动（高血压-立位、卧位、其他状态，注意INS的反向变化）患者饮食、药物（巧克力、香蕉、酒精、避孕药、VitC）,1、正确选用抗凝剂：肝素抗凝：不能用于基因检测标本EDTA、NaF、草酸盐：不能用于血钙标本草酸盐、氟化物：激活或抑制某些酶活性，草酸盐抑制淀粉酶，ACP2、防溶血、防污染洁净试管抽血不顺利或未拔去针头起泡避免剧烈振荡混匀,六、样本采集,3、混匀：至少颠倒混匀6-8次4、采血量：最小采样量的评估（2（可能双管）*设备要求检测量+试管残留量）*2(复查量)+样本转存量5、唯一性标识在样本上进行标识是采血最基本的要求样本容器上必须有唯一性标识（如姓名、条形码等）血型双标识1%的标本无任何标识,六、样本采集,6、尿液标本立即送检：标本收集后应立即送检（2小时内），以免尿液内化学物质发生变化。24小时尿液：需防腐，冷藏保存，注明尿量甲苯，二甲苯-尿生化（如总氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、钾、钠的测定）浓盐酸-香草扁桃酸，17-羟，17-酮类固醇微量白蛋白-不加防腐剂,六、样本采集,7、脑脊液：尽量避免混入血液立即送检放置过久将影响检验结果：如细胞变性，破坏，导致计数和分类不准；有些化学物质如葡萄糖等将分解含量减少；细菌发生自溶影响细菌的检出率。8、胸腹水：尽量避免凝固抗凝：避免出现凝块EDTA-K2抗凝：常规及细胞学检查肝素抗凝：生化标本立即送检：避免细胞变性、细菌破坏自溶等,六、样本采集,9、冰水浴采集的样本骨钙素（BPG）红细胞中含有的蛋白酶可分解骨钙素，必须分离血浆，并避免溶血。促肾上腺皮质激素（ACTH）马上低温离心分离血浆，塑料或硅化玻璃管立即冻存,六、样本采集,11、微量元素无尘环境实验室的设施应该经常地用湿布抹和拖地，以减少尘埃的产生。酒精消毒：穿刺部位不用含碘消毒剂专用的肝素抗凝管：不要打开容器的盖子手指血受诸多因素的影响，异常结果需用静脉血确认,六、样本采集,1、标本检查标本标签内容是否与验单上信息相符标本状态如溶血、脂血情况抗凝血有无凝块标本类型是否相符等,七、样本处理,PhotometricInterference,300350400450500550600,WAVELENGTH(nm),Haemoglobin,Bilirubin,Lipaemia,Haemoglobin,ABSORBANCE,三、标本处理（检验工作人员）,2、标本离心21推荐将血液标本离心分离血清或血浆后外送检测（全血标本除外）22必须离心送检项目,七、样本处理,七、样本处理,七、样本处理,3、标本保存31室温保存项目血流变学检验，血常规、血骨髓脑脊液淋球菌的培养+药敏，染血体分析（显微镜镜检，玻片）、玻片标本（微丝蚴、疟原虫镜检，骨髓涂片检查），细胞病理与组织病理标本（冰冻快速病理检查除外）32冰冻保存项目肿瘤坏死因子（TNF-）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺激素（PTH）、生长激素（GH）、高血压四项、降钙素（CT）,七、样本处理,4、密封标本收集后,为了保护标本不污染、蒸发、溢出和生物安全考虑，盛标本容器应密封。因为不知道哪种血液可能具有传染性，所有病人的血液样本都应视为有潜在的生物危害，均应按生物安全的要求谨慎处理。,七、样本处理,目录,概述,分析前变异,现状与案例,一、不合格标本统计分析,护理人员工作责任心，扎实的基本功，基本理论知识与标本分析前的质量有很大关系,中华医学研究杂志2007年12月7卷12期,文献报道,一、不合格标本统计分析,金域统计,临检,一、不合格标本统计分析,金域统计,细胞病理（TCT）,常见不合格原因：取材未取好1）粘液未擦干净2）取材力度不够3）涮洗不充分4）糜烂严重（有较多血液和粘液）,一、不合格标本统计分析,金域统计,组织病理,常见不合格原因固定液不合格：未用福尔马林申请单与内容物不符：1）申请单写子宫双附件，但内容物无。2）申请单写子宫全切，但标本为次全切。3）左右写错。4）病人名字写不清，未留医生电话。,1、IL-6及TNF-a不同试管结果背景：一医院反馈未改变任何送检条件的情况下，今年四月份送检的IL-6及TNF-a标本检测结果偏高，许多IL-6结果1000.00pg/ml，与临床不符，医患发生纠纷。检验科认为我中心该二个项目质量有问题，要求调查。调查工作人员认为日常检测均按要求操作，未发现明显的质量问题。仪器运转维护正常，每天进行二个浓度质控，质控图也未发现明显问题。未收到其他医院反馈，怀疑此批结果为分析前原因导致。TNF-a及IL-6已在项目总汇要求立即分离血清送检。而该院标本均未分离血清，而且使用了促凝剂。怀疑可能与试管质量有关。,二、案例,5月16日医院将同一份标本按以下三种方式处理：1）立即分离血清，2）用金域提供的促凝管，3）用该院的促凝管。检测结果如下：,后来又经过多次比对，证明是医院使用的含促凝剂试管对检测结果有显著影响。,二、案例,处理医院更换含促凝剂的试管，并严格按要求分离血清送检。实验室和业务员上门向医院解释原因，并免费为受到影响的18个病人的结果进行复查。医院对处理结果满意。通知子公司实验室及客户更正IL-6的采样要求。教训医院未严格按要求分离血清送检，配送、实验室未严格按要求退单，导致事后处理费时、费财及客户的抱怨。,二、案例,2、HBV-DNA定量结果某医院反馈HBV-DNA定量，我中心结果为阴性，但临床其他