刘波阑尾炎教案新.docVIP

重庆医科大学第五临床学院教案重庆医科大学第五临床学院教案（首 页）课程名称外科学年级2009级授课专业临床医学（全科医学方向）教 师刘波职称主治医生授课方式大课学时2题目章节阑尾疾病教材名称外科学作者陈孝平等主编出 版 社人民卫生出版社版次第八版教学目的要求1、掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、熟悉阑尾周围脓肿的处理原则。3、熟悉特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。 4. 了解急性阑尾炎的病因、病理及临床病理分型。 5. 了解慢性阑尾炎的诊断和治疗。 教学重点掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。教学难点急性阑尾炎的鉴别诊断。外语要求急性阑尾炎acute appendicitis ，阑尾切除术 appendectomy教学方法手段大课讲授形式，并运用PowerPoint 幻灯片参考资料黄家泗外科学(第七版)教研室意见 教研室主任： 年 月 日 实施情况和课后小结（续 页）教学内容教学方法、手段、时间分配阑尾疾病 appendix disease第一节 解剖生理概要阑尾位于右髂窝，一般长约68cm，直径约0.50.7cm，其根部位于盲肠根部，位于三条结肠带的会合点体表。阑尾根部投影于麦氏点。阑尾位置多变，症状略有不同。阑尾尖端指向解剖类型有六种：1.回肠前位，2.盆位，3.盲肠下位，4.盲肠外侧位，5.回肠后位，6.盲肠后位。阑尾系膜长短不一，尖端指向各异，以其根部为中心，可在盲肠之间的任何部位。阑尾动脉系回结肠动脉分枝，为一种无侧支的终末动脉。血运障碍时易导致阑尾坏死。静脉与动脉伴行回流入门静脉，淋巴管与系膜血管伴行到回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入脊髓节段的第10、11胸节，故阑尾炎初期内脏神经反射痛苦在上腹脐周的牵涉痛。阑尾粘膜上皮分泌少量粘液，粘膜与粘膜下层淋巴组织丰富参与B淋巴细胞的产生和成熟。12-20岁阑尾淋巴泸泡丰富达顶峰，以后逐渐减少，30岁以后显著减少，60岁后完全消失，故切除成人阑尾无损机体的免疫功能。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。 第二节 急性阑尾炎 acute appendicitis 外科常见病，最常见的外科急腹症。早期就医、早期确诊、早期手术，效果良好。（一） 病因解剖特点：细长盲管，系膜短阑尾卷曲，腔内富含微生物，肠壁内有丰富淋巴组织，供应血管为终末动脉，导致阑尾易感染易阻塞易坏死。1. 阑尾管腔阻塞： 淋巴滤泡明显增生占60%； 肠石约占35%； 其他：异物、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等2. 细菌入侵：细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮形成溃疡，并进一步累及肌层。阑尾壁压力增高，妨碍血流导致缺血坏死。致病菌多为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。3. 其他：阑尾先天畸形，内脏神经反射阑尾肌层血管痉挛等（二） 临床病理分型1. 急性单纯性阑尾炎：肉眼观： 肿胀、充血、少量渗出；镜下：病变多只限于粘膜和粘膜下层，水肿，浸润，粘膜表面小溃疡出血。2. 急性化脓性阑尾炎：肉眼观：阑尾肿胀明显，表面脓性渗出物；腹腔稀薄脓液，形成局限性腹膜炎；镜下：炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成。3. 坏疽性、穿孔性阑尾炎：阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，阑尾腔内积脓。4. 阑尾周围脓肿：阑尾坏疽或穿孔后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。（三） 临床诊断1. 症状（1）腹痛：急性阑尾炎早期70-80%有转移性腹痛，6-8小时后炎症累及浆膜出现定位症状。（提问：转移性右下腹痛的解剖基础？） 不同位置阑尾炎腹痛有区别：盲肠后位在右侧腰部，盆位阑尾炎在耻骨上区，肝下区可引起上腹痛等。（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、里急后重、肠梗阻、腹胀等。（3）全身症状：乏力、发热、心率快等。发生门静脉炎可以寒战、高热和黄疸。穿孔阑尾炎并弥漫性腹膜炎时可以出现败血症、血容量不足表现等。 2.体征 （1）右下腹压痛：固定。特殊人群压痛不明显。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱或者消失等。提示阑尾化脓、坏疽或者穿孔等。 （3）右下腹肿块：提示阑尾脓肿。 （4）其他体征： 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 经肛门直肠检查以定点压痛为特征。可有轻度消化道症状，有轻度腹痛，梗阻性者可剧痛。中毒症状、腹膜刺激征不明显； 3.实验室检查：白细胞总数升高，可达（10-20）109/L，中性左移。老年、单纯性阑尾炎白细胞可无明显升高，炎性阑尾与输尿管或膀胱相近时尿中可出现少数红细胞。4影像学检查：腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶可见肠石和异物影；超声检查有时可发现肿大的阑尾或者脓肿；螺旋CT扫描有时可发现肿大阑尾或脓肿，尤其有助阑尾周围脓肿的诊断；4. 腹腔镜检查：也可用于诊断急性阑尾炎，同时可作阑尾摘除术。幻灯片1张故事导入新课“裘法祖教授”故事导入新课幻灯片3张图示阑尾解剖，要同学了解阑尾的解剖生理特点。(8分钟)幻灯片1张简介阑尾流行病学幻灯片1张讲解阑尾炎病因（8分钟）幻灯片5张图片展示各型阑尾炎表现。让同学掌握病理分型。（5分钟）幻灯片5张讲解使同学们掌握急性阑尾炎的临床诊断要点。（15分钟）（续 页）教学内容