哮喘的联合治疗ppt课件

,哮喘的联合治疗,1,内容提要,ICS是哮喘的基础治疗,ICS/LABA在哮喘治疗中的作用和地位,ICS与LABA具有协同效应,哮喘治疗的调整,2,哮喘药物治疗进展,3,HolgateandChurch.Allergy1993,ICS可减轻气道炎症反应,BDP：二丙酸倍氯米松,4,丙酸氟替卡松能显著减轻炎症反应,Vignola1,A.M.,etal.Allergy2005:60:15111517,轻度持续哮喘患者FP100gBID4周,5,Vignola1,A.M.,etal.Allergy2005:60:15111517,丙酸氟替卡松能缓解气道重塑,MMP-9和TIMP-1，在炎症和气道重塑时发挥重要作用吸入低剂量FP可使MMP-9和TIMP-1比值升高，有助于缓解气道重塑,6,ICS减轻粘膜血管通透性,Thompsonetal.ARRD1992,7,Verberne,etal.AmJRespCritCare1997;156:668-5.,ICS可降低气道反应性,8,ICS有效改善肺功能,Verberne,etal.AmJRespCritCare1997;156:668-5.,9,Haahtela,1999,ICS可降低哮喘患者的死亡率与住院天数,10,ICS哮喘治疗的基础,11,吸入性糖皮质激素(ICS)的安全性,有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核的同时给予ICS治疗吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的ICS,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GINA2006,12,内容提要,ICS是哮喘的基础治疗,ICS/LABA在哮喘治疗中的作用和地位,ICS与LABA具有协同效应,哮喘治疗的调整,13,糖皮质激素与2激动剂相互作用,糖皮质激素可增强2受体的表达2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,沙美特罗,丙酸氟替卡松,糖皮质激素受体,支气管扩张作用,抗炎作用,14,长效2受体激动剂与激素的互补作用模式,15,Kavuruetal.JAllergyClinImmunol2000,临床疗效水平：ICS和LABA协同互补作用,16,内容提要,ICS是哮喘的基础治疗,ICS/LABA在哮喘治疗中的作用和地位,ICS与LABA具有协同效应,哮喘治疗的调整,17,哮喘治疗目标:哮喘临床控制,GINA2006指出哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标哮喘临床控制定义：针对控制哮喘临床特征（含肺功能）无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2006,18,舒利迭,舒利迭,时间,用药强度,以哮喘控制为目标的联合治疗策略,规则，持续使用足够剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制在每一治疗级别使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案,19,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，已达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,治疗措施,治疗级别,降级,升级,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,GINA2006,20,评分1的天数2天2天并且4次每天80%预计值无无无没有需要改变哮喘治疗的事件,良好控制,下列指标中2个:,舒利迭哮喘控制治疗目标与GINA提出的哮喘治疗目标高度一致,无无每天80%预计值无无无没有需要改变哮喘治疗的事件,具备下列所有指标:,完全控制,具备下列所有指标:,*在长达8周的期间内进行评价,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,21,舒利迭ACD策略：充分抗炎治疗能达到“哮喘控制”，包括减少急性加重,22,舒利迭ACD治疗目标与GINA提出的哮喘治疗目标高度一致,时间（月）,控制水平,哮喘未控制,哮喘临床控制,哮喘部分控制,哮喘控制水平高且持续、稳定,控制水平较高，但波动较大,低控制水平且波动大,GINA2006,23,内容提要,24,Batemanetal.ARJCCM2004,GOAL研究结果：舒利迭可使大多数(约80)患者达到并维持GINA提出的哮喘控制复合定义,25,舒利迭可以使患者更早实现哮喘控制,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,26,舒利迭以更少的激素剂量达到哮喘控制,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,27,舒利迭更好改善无症状天数,WoodcockAA.Etal.PrimCareRespirJ.2007;16:155-161.,这种差异相当于，舒利迭治疗以前使用ICS仍有症状的患者后，每年增加85-95个无症状日,28,舒利迭显著减少无急救用药天数,WoodcockAA.Etal.PrimCareRespirJ.2007;16:155-161.,29,舒利迭更好改善肺功能,WoodcockAA.Etal.PrimCareRespirJ.2007;16:155-161.,30,舒利迭减少所有哮喘发作*,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,31,GOAL试验患者基线时的生命质量,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,32,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,使用舒利迭治疗患者的生命质量的改善,33,JohanssonG,etal.ClinDrugInvest2001;21:633-642.JenkinsC,etal.RespirMed2000a;94:715-723,舒利迭较双倍剂量的ICS更快,更显著改善肺功能,34,JenkinsC,etal.RespirMed2000a;94:715-723,舒利迭较双倍剂量的ICS更显著增加患者无症状天数和无缓解药物使用天数,35,内容提要,36,NelsonHS,etal.JAllergyClinImmunol,2000;106:1088-1095,舒利迭较ICS联用孟鲁司特更显著改善肺功能,37,舒利迭较ICS联用孟鲁司特更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数,RespirMed2003;97(3):234-241.,38,NelsonHS,etal.JAllergyClinImmunol,2000;106(6):1088-1095,舒利迭较ICS联用孟鲁司特更显著减少哮喘加重,39,Ringdal,ElirazA,etal.RespirMed.2003;97(3):234-41,舒利迭与ICS+孟鲁司特耐受性相似,40,舒利迭较吸入性糖皮质激素联用茶碱显著增加无症状天数,在383名日本哮喘患者中进行的为期8周的双盲、双模拟研究基线清晨PEF为预计值66.1%n=383,AdachiMetal.RespiratoryMedicine(2008)102,10551064,41,舒利迭较吸入性糖皮质激素联用茶碱更显著改善肺功能,AdachiMetal.RespiratoryMedicine(2008)102,10551064,42,ICS/LABA:治疗哮喘未控制患者首选的联合药物,GINA2006指出：“为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（ICS）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。”“白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。”“茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”,GINA2006,43,GINA2006-基于哮喘控制的治疗方案,白三烯调节剂,抗IgE治疗,中高剂量ICS,白三烯调节剂,口服糖皮质激素（最低剂量）,中高剂量ICS长效2激动剂,低剂量ICS长效2激动剂,低剂量ICS,增加1种或1种以上,增加1种或1种以上,选择1种,选择1种,控制治疗方案,低剂量ICS缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量ICS白三烯调节剂,按需使用速效2激动剂,按需使用速效2激动剂,1,2,3,4,5,GINA2006,哮喘教育环境控制,44,总结,吸入性糖皮质激素有效抗炎和降低气道反应性，是哮喘的基础治疗,改善哮喘患者的临床预后吸入性糖皮质激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用ICS/LABA治疗是达到哮喘控制的最佳选择优于单用激素治疗优于ICS+茶碱治疗优于ICS+白三烯调节剂治疗,45,内容提要,ICS是哮喘的基础治疗,ICS/LABA在哮喘治疗中的作用和地位,ICS与LABA具有协同效应,哮喘治疗的调整,46,联合疗法何时开始减量治疗？,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗,GINA2006,47,减量治疗原则（1）,当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性,GINA2006,48,减量治疗原则（2）,当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂(证据级别B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效2受体激动剂(证据级别D)也可考虑将联合治疗减为每日一次,GINA2006,49,降阶梯联合治疗与改为单用吸入激素(ICS)的比较,BatemanJAllergyClinImmunol2006,仅给予短效2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入开放期双盲期随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松50/250gBidn=641,沙美特罗/氟替卡松50/100gbidn=246,丙酸氟替卡松250gbidn=238,适当治疗,50,*差异:12.9L/minp0.001,呼气流量峰值（PEF）(L/min),周,开放期双盲期,320,330,340,350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松50/250,BatemanJAllergyClinImmunol2006,减量后，舒利迭较吸入性糖皮质激素更显著改善肺功能,51,14,16,18,20,22,24,氟替卡松250bid,沙美特罗/氟替卡松50/100bid,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,哮喘得到良好控制的受试者百分比(%）,4周哮喘控制评价,周,开放期,沙美特罗/氟替卡松50/250,导入,双盲期,BatemanJAllergyClinImmunol2006,减量后，舒利迭较吸入性糖皮质激素更有效控制哮喘,52,Bateman等的减量治疗研究表明,采用舒利迭50/250gBid达到哮喘控制后，将治疗方案