妊娠期高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,中山大学附属第三医院妇产科,概况：,是妊娠期特有的疾病。发病率：我国为9.4%。本病强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的关系。,高危因素：,初孕年龄（小于18岁或大于40岁）多胎妊娠内科病史、家族史营养因素低社会经济状况,病因学说：,免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,免疫机制,妊娠被认为是成功的同种异体移植，胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用,同种异体抗原超负荷，母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常，夫妇HLA共享亦显著增加,胎盘浅着床,子宫张力过高及合并全身血管病变的孕妇易发，可能与此有关,孕早期母体与胎盘间免疫耐受发生改变胎盘生长因子与胎盘血管内皮生长因子基因表达下降,血管内皮细胞受损,细胞毒性物质和炎性介质可能引起血管内皮损伤,遗传因素,血管紧张素原基因变异T235发生率高第五凝血因子Leiden突变率高,营养缺乏低蛋白血征钙、镁、锌、硒的缺乏,胰岛素抵抗高胰岛素血征NO合成下降，脂代谢紊乱PE2外周血管阻力增加血压升高,病因,多基因遗传+环境因素胎母免疫平衡和免疫耐受失调滋养细胞受累，浸润能力下降血管生成障碍胎盘缺血缺氧脂质过氧化细胞凋亡胎盘微颗粒入母血过度系统性炎症反应血管内皮激活与损伤子痫前期或子痫。,病理生理变化及对母儿的影响：,全身小血管痉挛管腔狭窄内皮细胞损伤通透性增加体液和蛋白质渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。,病理生理变化及对母儿的影响：,脑：缺血、水肿、出血，微血管内血栓形成，脑溢血。心血管：心血管处于低排高阻状态；心肌缺血、间质水肿，出血及坏死，肺水肿，甚至心衰。血液：血液浓缩；高凝状态。,病理生理变化及对母儿的影响：,肾：肾小球小动脉狭窄、梗死。蛋白尿的多少标致着疾病的严重程度。血浆尿酸、肌酐升高。肝：肝内小动脉痉挛扩张松弛，肝细胞缺血坏死。肝功异常。内分泌及代谢：钠潴留，酸中毒。,病理生理变化及对母儿的影响：,胎盘：绒毛浅着床、血管痉挛致胎盘灌注下降、血管内皮损伤血浆成分及脂质蓄积致血管硬化胎盘功能下降FGR、胎窘；若胎盘血管床破裂胎盘早剥。,分类与临床表现：,妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常;尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,分类与临床表现：,子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100*109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,分类与临床表现：,子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100*109/L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,分类与临床表现：,重度子痫前期的临床症状和体征收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿，24小时500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头疼、视觉障碍、（右）上腹部痛）,诊断：,病史：详细询问患者有无本病的高危因素及以上临床表现。,诊断：,主要临床表现：高血压：两次以上，间6小时蛋白尿：24小时水肿：体重增加0.9kg/周2.7kg/月自觉症状：抽搐与昏迷：,诊断：,辅助检查：血液检查：RBC、HB、HCT、血浆粘度及全血粘度。重症者测血小板计数、凝血时间，DIC三项。肝肾功能测定：谷丙、白蛋白；尿素氮、肌酐及尿酸；电解质及二氧化碳结合力测定。,诊断：,辅助检查：尿液检查：尿比重（1.020）、尿常规（尿蛋白）。,诊断：,眼底检查：主要改变为视网膜小动脉痉挛，正常A:V=2:3；妊娠高血压疾病时为1:2或1:4；严重时出现视网膜水肿、剥离、渗出及出血，可出现视力模糊或突然失明。其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等.,鉴别诊断：,妊娠高血压疾病应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别。子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。,预防：,建立健全三级保健网各级妇幼保健组织应积极推行孕期健康教育注意孕期的营养与休息。减少过多的脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙（2g/日）及锌等微量元素的摄入。,预防：,开展预测性诊断；平均动脉压(MAP)：MAP85mmHg预测指标；MAP140mmHg。翻身试验(ROT)：20mmHg血液流变学试验：HCT0.35等尿钙测定：Ca/Cr0.04,妊娠高血压疾病对母儿的影响：,对孕产妇的影响：胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后循环衰竭等并发症。,妊娠高血压疾病对母儿的影响：,对胎儿的影响：由于子宫血管痉挛引起胎盘供血不足、胎盘功能减退，导致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,处理：,妊娠期高血压：休息：适当减轻工作，保证充分的睡眠。左侧卧位。饮食：摄入足够的蛋白质、蔬菜，补足铁和钙剂。食盐不必严格限制。药物：必要时给予镇静剂，如安定。密切监护母儿状态间断吸氧,处理：,子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠。,处理：,休息：同妊娠期高血压,处理：,镇静药物:地西泮：安定具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。用法：5mg每日3次，或10mg肌注。重症用10mgIV。（抽搐时不可用）。冬眠药物：具有对神经系统广泛的抑制作用；还有解痉降低血压的作用。,处理：,缺点：使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利以及药物对肝有一定损害。用法：冬眠1号合剂加于10GS500ml内静脉滴注。紧急情况下：1/3量溶于25GS20ml缓慢静脉推注，余2/3量溶于10GS250ml静脉滴注。,处理：,解痉：首选硫酸镁。作用机理：用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方法：硫酸镁可采用静脉给药结合肌肉注射。,处理：,静脉给药：首次负荷剂量用25硫酸镁20ml溶于10葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注入（不少于10分钟）；继以25硫酸镁60ml溶于5葡萄糖液500ml中作静脉滴注。肌肉注射：25硫酸镁25ml加2普鲁卡因2ml，臀肌深部注射（根据血压情况定）。,处理：,注意：滴注速度以每小时1-2g。每日用量2530g。正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L；治疗有效血镁浓度为1.73mmol/L；若高于3mmol/L即可发生中毒症状。,处理：,毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁溶度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,处理：,注意事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml有条件时监测血镁浓度产后24小时停药,处理：,降压药物:用药原则：对胎儿无毒付作用，不影响心输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低一般凡舒张压110mmHg或平均动脉压140mmH者，及原发性高血压或妊娠前已用降压药者可应用降压药物,处理：,肼屈嗪（hydralayine）：能扩张周围小血管，使外周阻力降低；并能增加心博出量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较明显。缺点：为头痛、皮肤潮红、心率加快、恶心等。,处理：,常用剂量：1020mg每日23次口服；或40mg加于5葡萄糖液500mg静脉滴注。用药至维持舒张压在90100mmHg为宜。有妊高征心脏病心衰者不宜用。,处理：,拉贝洛尔（labetalol）：肾上腺素受体阻断剂，降压但不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝聚，促胎儿肺成熟。缺点：头皮刺痛及呕吐用法：首次20mg，10分钟无效再给40mg，再无效可给80mg，一天不超过240mg,处理：,硝苯地平（nifedipine)又名心痛定：为钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流，能松弛血管平滑肌，扩张全身小动脉，降低外周血管阻力，使BP下降。缺点：心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用用法：10mg口服tid，24小时不超过60mg。舌下含服见效快，但不主张。,处理：,尼莫地平（nimoldipine）：钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。缺点：头痛、恶心、心悸、颜面潮红用法：20-60mg口服，tid；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉点滴，qd，用量不超过360mg/d,处理：,甲基多巴(methyldopa)：为兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使血压下降。缺点：嗜睡、便秘、口干、心动过缓用法：250mg口服，每日3次,处理：,硝普钠(nitroprussidesodium)：为强有力的血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，作用迅速。由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎婴儿具有毒性作用。因此，不宜于妊娠期应用。,处理：,用法：50mg加于5葡萄糖液1000ml内，缓慢滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。,处理：,扩容治疗：合理扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。指征：严重低蛋白血症或贫血,处理：,禁忌证：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾功能不全常用扩容剂：白蛋白、血浆、全血等,处理：,注意：扩容剂可根据是否有低蛋白血症、贫血及电解质紊乱加以选择。扩容应在解痉的基础上进行。扩容治疗时，应严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生.。,处理：,利尿药物：仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且潜在肺水肿者速尿：其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿患者，效果显著，与洋地黄类药物合并应用，对控制妊娠高血压疾病引起的心力衰竭与肺水肿效果良好。常用剂量：2040mg静脉注射。注意该药有较强的排钠、钾作用。,处理：,甘露醇：为渗透性利尿剂。由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，排出时带有大量水分，同时丢失离子而出现低钠血症。重症患者，若有肾功能不全，出现少尿、无尿、或需降低颅压时，应用甘露醇可取得一定效果。,处理：,常用剂量：20甘露醇250ml，快速静脉滴注，一般应在1520分钟内滴注完，否则利尿作用差。,处理：,适时终止妊娠：妊娠高血压疾病患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的措施之一,处理：,终止妊娠指征：子痫前期：积极治疗2448小时无明显好转孕周已超过34周孕周不足34周，胎盘功能减退，而胎儿已成熟孕周不足34周，胎盘功能减退，而胎儿未成熟，可用地米促胎肺成熟子痫控制后2小时的孕妇。,处理：,方式：引产：适用于：宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时。方法：行人工破膜后加用催产素静注分娩时：第一、二、三产程。,处理：