ards的机械通气.ppt

ARDS的机械通气,概念,ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭,诊断标准（AECC）,ARDS（1994年欧美联席会议）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据ALI：PaO2/FiO2300mmHg,BernardGRetal.AmJRespirCritCareMed,1994,149:818-824.,Murray肺损伤评分（1988）,ARDS的柏林定义,病因,直接肺损伤,间接肺损伤,常见原因肺炎胃内容的吸入少见原因肺挫伤脂肪栓塞淹溺吸入性损伤移植或肺切除后的复张性肺水肿,常见原因脓毒症伴休克和大量输液的严重创伤少见原因心肺转流药物过量急性胰腺炎血制品的输注,WareLbetal.Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1334e49.,流行病学,USA（2019）发病率：58/100000人（每年新发141500例）死亡率：59000人/年欧洲：发病率：4.2-13.5/100000人苏格兰（2019）：发病率：16/100000人RubenfeldGD,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed2019;353:1685e93.HughesM,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:anauditofincidenceandoutcomeinScottishintensivecareunits.Anaesthesia2019;58:838e45,ARDS的预后,死亡率：高，40%-60%主要的死因：sepsis/MODS而非呼吸衰竭本身,临床试验：小潮气量可以改善预后?,measuredbodyweight;idealbodyweight=25x(heightinmeters)2;Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3(heightininches)-60,ARDS时病人的临床表现,呼吸困难顽固性的低氧血症,WareLandMatthayM.NEnglJMed2000;342:1334-1349,ARDS的病理改变：炎症性的肺水肿,渗出期：间质、肺泡水肿增生期：II型上皮细胞增生、间质PMN、成纤维细胞浸润增厚纤维化期：肺泡间隔纤维组织增生终末期：白肺,ARDS的病理生理改变,肺容积明显减少：功能残气量下降肺顺应性明显降低：呼吸困难通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧肺循环的改变：肺动脉高压,P-V曲线,病变部位的不均一性,剪切力,肺顺应性改变不均一,顺应性下降,通气血流匹配的五单位模型,通气血流失调,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区,肺容积变化对血管的作用,肺容积对肺血管阻力的影响,Johnsonsconceptualmodelofoxygenation,Wagner,JohnsonLungOpenVentilationStudyInvestigators.Ventilationstrategyusinglowtidalvolumes,recruitmentmaneuvers,andhighpositiveendexpiratorypressureforacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAMA.2019;299(6):637-645,.,随机对照研究：Vt6mL/kgIBW预后：28-day死亡率：VACVvsPACV为32.3%vs28.4P=.2气压伤的发生率：9.1%vs11.2%P=.33).,气道压力释放通气（APRV）,压力控制，时间触发，压力限制，时间切换通气允许产生双水平的自主呼吸高压相到低压相的转变导致了大量气体交换，清除二氧化碳低压相的时间短，预防完全的呼气，维持肺泡的张力,压力-时间、流速-时间和容量-时间图,压力调节容量控制（PRVC）,当顺应性改变时对双重控制模式的影响。目标潮气量是500ml。当顺应性下降时，压力逐渐增加至潮气量恢复。当顺应性改善时，潮气量超过目标值。压力下降1-3cmH2O直到潮气量恢复。,高频振荡通气（HighFrequencyVentilation),HFOVvs传统的通气模式,升高气道压力，避免肺膨胀过度,ECMO,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600mmHgMurray肺损伤评分3.0pH7.2年龄65岁传统机械通气时间7天DouglasJ.Eetal.Chest,2019,134;17