肿瘤学概论本科教学.ppt

川北医学院第二临床医学院,南充市中心医院肿瘤中心,文世民教授,电话E-mail:wensminyahoo,四川省甲级重点肿瘤专科,肿瘤,tumor,内容,肿瘤是常见病、多发病,也是危害性极大疾病,是目前取代心血管疾病占人类死亡原因第一位的疾病。全球每8人就有1人患癌症。美国每4个死亡者中有1个死于癌症。美国每年约55万人死于癌症,亦即每天有1500人死于癌症，我国每年新病例达160万,死于癌症130万,每5个死亡者中有1个是癌症死亡,现有癌症病人200多万,前言,肿瘤的定义,肿瘤是人体组织细胞在内、外各种有害的因素长期作用下,发生基因突变，表达紊乱，调节失控，产生过度增生及异常分化所形成的新生物,以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要,已丧失正常组织细胞功能,并可破坏原来器官组织结构危及生命。,良性,恶性,肿瘤(tumor),Carcinoma癌,Sarcoma肉瘤,Leukemia白血病,癌症(cancer),儿童肿瘤发病率在逐渐升高。在5-10岁儿童中，恶性肿瘤在造成死亡病种中排名第一位。,提高肿瘤防治水平和寻找治疗肿瘤的新方法已成为现代医学所面临的最大挑战。,恶性肿瘤:人类死亡的元凶现代医学面临的重要挑战之一,恶性肿瘤三个共同特征,自主性生长浸润性生长和转移灶形成癌细胞的特性可传递给它的子细胞,Normalcells,Cancercells,G1,S,G2,M,G0,RB,Apoptosis,E2F,SurvivalorDeath,恶性肿瘤的危害性,全球性严重性上升趋势,目前肿瘤治疗的现状,诊断中、晚期治疗放射治疗、化学治疗、手术治疗（盲目、被动）原因基因组改变信号转导异常细胞转化细胞恶性增殖等的机制不确定,肿瘤发病机理的研究,1775年英国内科医生PercivalPott发现肿瘤的发生与环境因素有关1838年Muller首次提出肿瘤发生是由于正常细胞结构破坏的累积所致,导致实验肿瘤学的诞生1952年Boyland第一次证明了致癌物主要作用于DNA而非酶和蛋白质,肿瘤发病机理的研究,1964年Brooks用实验证明致癌物可以使DNA发生突变,同时也明确了某些致癌物的致癌性与DNA亲合性之间有直接关系1969年Harris提出恶性肿瘤中可能有一种抑制肿瘤恶性生长的基因1970年认为肿瘤的发生发展是环境和遗传因素相互作用的结果，确立了环境致癌和遗传因素与细胞癌变关系,基因组遗传型、表型和环境的相互作用,环境因素,物理因素化学因素生物因素,体内微环境,做“人”很难,人类基因组,肿瘤是一种环境因素与遗传因素相互作用导致的疾病大多数的环境致病因素的致癌作用都是通过影响遗传基因起作用的肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果（1）癌基因的激活、过度表达（2）抑癌基因的突变、丢失,肿瘤病因学,疾病发生的原始动因尚未明了病因+条件启动+促进基因调节学说,病因学,化学因素：多环芳烃、芳香胺及偶氮染料类、亚硝胺类、植物毒素和金属类物理因素：电离辐射、阳光与紫外线、热辐射、机械剌激生物因素：病毒（宫颈癌、鼻咽癌）、霉菌毒素（肝癌）、寄生虫（大肠癌、肝癌）遗传因素,肿瘤的流行病学,肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，探讨恶性肿瘤在在人群中流行的原因和条件，制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。,流行病学：空间分布,广泛性差异性一般肿瘤死亡率100-200/10万,空间分布,癌症发病和死亡,我国癌症死亡,今天活着的13亿人口中预计2亿死于癌症,流行病学人群分布,年龄性别男女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反职业扫烟囱工人阴囊癌(Pott,1775年苯胺染料工人膀胱癌(Rehn,1895年)种族鼻咽癌广东人皮肤癌白种人口腔癌印度人胃癌日本人,2009年中国男、女性前10位癌症及其发病率,肺癌22.3%胃癌14.9%肝癌13.1%结直肠及肛门癌0.7%食管癌8.8%膀胱癌3.5%前列腺癌3.2%胰腺癌2.6%肾癌2.4%淋巴瘤2.3%,乳腺癌17.5%肺癌13.9%结直肠及肛门癌10.8%胃癌8.8%肝癌5.7%食管癌5.2%子宫颈癌4.7%子宫体癌3.5%卵巢癌3.5%甲状腺癌3.4%,中国常见癌瘤分布,乳腺癌散发分布鼻咽癌广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西四川胃癌西北及沿海各省甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,肿瘤分类及命名,1.生长特性分类：良性肿瘤、恶性肿瘤,2.组织来源分类：不同组织来源分间胚叶肿瘤，纤维瘤、纤维肉瘤上皮组织肿瘤,腺瘤、腺癌神经组织肿瘤：神经纤维瘤、神经纤维肉瘤其它杂类肿瘤：畸胎瘤、恶性畸胎瘤（畸胎癌）,肿瘤分类及命名,3.命名良性肿瘤组织来源十瘤如：甲状腺瘤恶性肿瘤上皮发生的恶性肿瘤癌,组织来源+癌如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌腺上皮发生叫腺癌胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌间胚叶发生的恶性肿瘤肉瘤,组织来源+肉瘤如：纤维组织发生叫纤维肉瘤骨骨肉瘤淋巴组织淋巴肉瘤其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、黑色素瘤（恶性黑色素瘤）,肿瘤的分类及命名,肿瘤分期,国际癌症联盟（UICC）TNM分期T（tumor）：1，2，3，4，xN(lymphnode)：1，2，3M(metastasis)：0，1临床分期（CTNM）术后的临床病理分期（PTNM）各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的：制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流,TNM分期举例,鼻咽癌乳腺癌胃癌皮肤恶性黑色素瘤T0无无无无Tis原位癌原位癌粘膜层原位癌T1限于鼻咽一个部位肿瘤2cm粘膜下层厚度0.75cm,真皮乳头层T2鼻咽一个以上部位肿瘤25cm肌层，1/2之1分区厚度0.751.5cm，乳头网状T3侵入鼻腔及/或口咽肿瘤5cm以上浆膜层，1/2之1分区厚度1.54.0cm，网状层T4侵及颅骨及/或不论大小，穿过浆膜，1分区厚度4.0cm，侵入皮下组颅神经侵及皮肤或胸壁织,原发瘤2cm内卫星灶N0无无无无N1同侧，单个3cm同侧腋下，可活动临近肿瘤，第1站任何区域淋巴结转移3cmN2转移淋巴结3-6cm同侧腋下，远离肿瘤，任何区域淋巴结转移3cm融合或固定第1、2站N3转移淋巴结6cm同侧内乳淋巴结转移腹腔动脉旁及/或沿途淋巴结转移M0无无无无M1远处转移远处转移（包括同侧有远处转移锁骨上淋巴结转移）包括远处淋巴结M1a皮肤、皮下组织或区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b内脏转移,临床表现,局部表现肿瘤的形态、颜色、大小、硬度、边缘、分泌物、疼痛、功能障碍全身表现阻塞症状压迫症状破坏器官结构与功能,发热、消瘦、贫血、乏力疼痛全身异常表现或综合征低血糖综合征骨关节肥大皮疹和瘙痒症红细胞增多症皮肌炎,临床表现,肿瘤的诊断,病史主诉，性别，年龄，病程长短，发展快慢，家族癌瘤史体检全身检查，局部检查实验室检查三大常规，胃肠液，痰液，生化，标记物特殊检查影象检查内窥镜病理和细胞学检查,肿瘤的预防,增强体质消除致癌因素治疗癌前疾患防癌普查,肿瘤的治疗,原则争取三早首次正确治疗立足根治，力争保存功能综合治疗,肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤:拟定综合治疗方案，控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，局部对症治疗。,治疗方法,1.手术治疗根治性手术姑息性手术减瘤手术2.化学治疗根据细胞增殖周期选用药物单药和联合用药增敏（调节剂）合理用药,放射治疗放射源60钴、深部X线、直线加速器等放射方式外照射、内照射、组织内插植免疫治疗中医中药治疗,治疗方法,肿瘤外科的原则,实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。这些原则，自1894年Halsted发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善。,不切割原则手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行整块切除原则将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。无瘤技术原则无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶,组织活检原则,咬取活检(Bitingbiopsy)：最好在肿瘤边缘与正常组织之间。切取活检(Incisionalbiopsy)：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结。切除活检(Excisionalbiopsy)：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除。针吸活检(Fine-needleaspiration：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块。刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块。如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植,减瘤手术(cytoreductivesurgery)当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术减瘤手术是否与Halsteds原则相反，能取得治疗吗？是！但Halsted生活在不同时代。减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用？不！仅适用于原发病灶大部切除后，残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、睾丸癌等,其它手术（手段）激光手术切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少。激光切割多应用于头面部肿块超声手术出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术冷冻手术为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿瘤、血管瘤,药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他,静止期,药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性3。细胞周期时相特异性,化疗,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤等。对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。合理应用:化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,化疗不良反应：抗癌药对正常细胞有一定的影响，尤其是生长繁殖的正常细胞，用药后可能出现不良反应白细胞、血小板减少消化道反应，如：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；毛发脱落；血尿;免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染,外照射（直线加速器）,内照射（后装）,放疗,外照射（各种治疗机）内照射（组织内插植镭针）。,肿瘤对放射线的敏感性高度敏感淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感鳞状上皮癌及部分未分化癌，如基地细胞癌宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌低度敏感胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤,放射治疗副反应,皮肤粘膜炎症、溃烂抑制骨髓（白细胞减少、血小板减少）胃肠反应,BiotherapyofCancerImmunoltherapyGenetherapyDNAvaccineStemcelltransplantHorminetherapyInhibitionofangiogenesis(example)BisphosphonatestherapyInductionofapoptosisDifferenationtherapy中医中药治疗,其它治疗,研究热点,colorectalcancer原发肿瘤(12mm)angiogenesis恶性增殖与微血管生成intravasation结肠癌细胞侵入静脉dissemination门静脉系统播散(宿主防御系统攻击)extravasation穿过肝窦壁(12mm)micrometastasis临床意义上的肝微转移灶,不接触分离术,举例：结肠癌的抗血管生成治疗,研究热点,四种主要治疗手段的适应症和限制,治疗手段主要适应症主要限制和失败原因手术治疗局限性肿瘤1、局部扩散2、潜在的远处转移放射治疗区域性敏感肿瘤1、剂量限制性毒性2、放射抗拒（原发或继发）3、潜在的远处转移化学治疗晚期或转移性肿瘤1、缺乏理想的选择性；全身毒性潜在转移2、免疫抑制3、一级动力学；只能消灭一定比例的肿瘤，疗效与细胞总数有关4、疗效与肿瘤生长比例相关5、有些部位（如颅内）药物不能进入6、抗药性（原发或继发）生物反应残存肿瘤1、细胞负荷不能过大,只能消灭106-9细胞调节剂与免疫相关的肿瘤2、免疫抗拒（原发或继发）,随访,随访目的早期发现有无复发或转移病灶。研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用,随访内容（结肠癌为例，复查的内容应不同肿瘤而异）电子结肠镜（复发、异性时癌）手术后36121830425466月0.5y1y4yB超肝胸片肺CT腹膜后淋巴结，等CEA复发血常规、肝肾功能,体表常见肿瘤诊治要点,皮样囊肿皮脂腺囊肿表皮样囊肿腱鞘囊肿脂肪瘤纤维瘤血管瘤神经纤维瘤神经纤维瘤病黑痣和黑色素瘤皮肤癌纤维肉瘤脂肪肉瘤滑膜肉瘤,常见体表肿瘤与肿块,一皮肤乳头状瘤,皮肤乳头状瘤表皮乳头样结构的上皮增生所致，易恶变乳头状疣非真性肿瘤、病毒引起。外突、不向表皮下延伸。老年性色素疣高出皮肤，黑色，斑块状，表面干燥。不向表皮下延伸。有癌变可能,舌缘乳头状瘤,硬腭正中乳头状瘤,乳头状疣,二皮肤癌,基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部及下肢。皮肤基底细胞癌来源皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润生长，很少转移。可同时伴色素增多呈黑色鳞状细胞癌：早期呈溃疡，或慢性溃疡、疤痕癌变。呈菜花状、边缘隆起、底不平、易出血,基底细胞癌,基底细胞癌,基底细胞癌,基底细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,皮肤癌,三痣与黑色素瘤,黑痣1.皮内痣位于表皮下，真皮层，常高出皮面。表面光滑，可有汗毛，俗称毛痣。少恶变2.交界痣位于基底细胞