咯血呼吸困难

诊断学咯血(hemoptysis),定义,一、定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,喉,二、咯血的鉴别1、与口腔、鼻、咽部出血鉴别先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,二、咯血的鉴别,二、咯血的鉴别,三、咯血的原因1、支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。,三、咯血的原因,支气管疾病,损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,发病机制,支气管疾病：支气管扩张症,病因与发病机制,支气管肺癌,2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。,毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂,肺部疾病,肺炎,结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,肺结核并咯血：,肺结核,肺部疾病：,3、心血管疾病,因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血。,二尖瓣狭窄,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心血管疾病,急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）咳粘稠暗红色血痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。风湿性疾病:Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。,4、其他疾病,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。风湿性疾病Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。,四、临床表现1、年龄青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。,吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。,2、咯血量每日咯血量在100ml以内为小量咯血。每日100500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。,3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,五、伴随症状咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,问诊要点,思考题,怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的常见病因?,安阳地区医院诊断学呼吸困难,定义,呼吸困难：是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力和不适，客观上出现呼吸频率、节律和(或)深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌也参与呼吸活动。,呼吸困难定义,患者自觉空气不足、呼吸费力,呼吸频率、深度、节率改变,张口呼吸,端坐呼吸,紫绀,辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难是一种症状，即患者感到空气不足，呼吸费力，呼吸困难或呼吸时有不舒服的感觉。患者的主诉常是气短、气喘、胸闷、空气不够用等。紧张的体力劳动、体育运动和情绪激动时也可出现呼吸困难的现象，这是正常的生理代偿。,在日常的生活活动，如走路，一般速度上楼，吃饭，穿衣，甚至休息时出现呼吸困难，则是病理性的呼吸困难。呼吸困难也是一种体征，即客观可以发现患者有呼吸费力，呼吸频率、深度及节律出现异常，严重时可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸及呼吸辅助肌参加呼吸运动等。,呼吸困难的症状和体征可以一致，即病人自述有气喘、气短等，检查者可见到病人有呼吸费力及呼吸频率、节律、深度等改变客观现象。呼吸困难的症状和体征也可分离，即病人可有症状而无体征，或有体征而无症状，或症状与体征的严重程度不一致。,【病因】,呼吸困难主要由于机体对通气的需要超过呼吸器官的通气能力所引起。呼吸困难由呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液系统疾病、神经精神疾病引起。,呼吸困难是：呼吸衰竭，心力衰竭的主要症状和体征。,呼吸困难最常见的病因是：呼吸系统疾病。循环系统疾病。,病因分类,肺源性呼吸困难,2.心源性呼吸困难,3.中毒性呼吸困难,4.神经精神性呼吸困难,5.血液性呼吸困难,一、呼吸系统疾病,通气-换气障碍,胸廓疾病,2.气道阻塞,3.肺部疾病,4.神经肌肉疾病,5.膈肌运动障碍,二、循环系统,各种原因导致的心力衰竭,各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）肺通气不全，肺弥散、气体交换差缺氧。,三、神经精神因素,呼吸中枢功能障碍,癔病-神经官能症,神经系统疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压,代谢疾病药物中毒气体,四、中毒,中毒：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。,五、血液病,重度贫血高铁血红蛋白血症,血液中的红细胞携氧能力缺氧,发生机制及临床表现,一、肺源性呼吸困难,肺性呼吸困难的发生机制,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,临床上分为:吸气性呼吸困难特点：吸气费力。患者陈述吸气时费力。客观可见患者吸气期延长（正常的呼吸动作是吸气期短，呼气期长），呼吸缓慢，吸气费力。,严重时，吸气期有胸廓上举，吸气的呼吸辅助肌（胸锁乳突肌、斜方肌、肋间肌等）参与呼吸动作。吸气时在胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角出现凹陷，称为“三凹征”。“三凹征”主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。有干咳及高调吸气性喉鸣，不用听诊器，靠近患者就可听到。,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,三凹征,常见于大气道梗阻或狭窄。如：喉部疾病喉水肿、喉炎、喉痉挛、白喉、喉肿瘤和喉结核等。气管或主支气管疾病支气管肺癌、气管旁淋巴结（肿瘤或结核）肿大、甲状腺肿大，主动脉瘤等压迫气管、主支气管或气管异物、大型痰栓等。,呼气性呼吸困难特点：呼气费力。患者陈述呼气时费力。客观可见患者呼气动作缓慢，呼气时相动作延长，撅嘴呼气（荷包嘴，purselip）。严重时患者取坐位，两手前撑，两肩耸起，呼气的呼吸辅助肌（背阔肌、腹肌等）参与呼气动作。,胸廓呈桶状，肋间隙饱满，肋骨水平（胸腔过度充气状态）。呼气期胸腔内压增加，可使颈静脉怒张。听诊可发现呼吸音的呼气时相延长，呼气性哮鸣音。在吸气期亦可有“三凹征”。主要由于胸腔过度充气状态时，胸腔负压增大，吸气时负压又加大。,呼气性呼吸困难主要由于肺泡、肺组织弹性减弱和/或小气道痉挛和炎症所致阻塞、狭窄。常见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿、喘息型慢性支气管炎及弥漫性泛细支气管炎等。,混合性呼吸困难特点：呼气与吸气均费力。呼吸浅而快，即呼吸频率减慢，深度变浅。伴有呼吸音的改变：呼吸音减低或消失，病理性呼吸音。,混合性呼吸困难,混合性呼吸困难主要由于肺组织或胸膜病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于：重症肺炎、重症肺结核、广泛肺纤维化、大面积肺梗死、肺不张、弥漫性肺间质疾病、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液及张力性气胸等。,吸气性吸气吸气时间延长大气道梗阻呈三凹征,呼气性呼气呼气时间延长小呼吸道阻塞呈撅嘴呼吸肺泡弹性减弱,混合性吸气与呼气呼吸音异常换气功能障碍病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,二、心源性呼吸困难,心源性呼吸困难的特点：有引起呼吸困难的基础病因，如风湿性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病等。两肺底或全肺出现湿性啰音。应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后，呼吸困难症状消失或好转。,呈混合性呼吸性困难。呼吸困难与体力活动有关，体力负荷较多时出现呼吸困难，或呼吸困难加重，而在休息时呼吸困难减轻或消失。临床根据呼吸困难与体力负荷的关系进行心功能分级。,心功能三级,心功能四级,呼吸困难与体位有关，平卧时呼吸困难出现或加重，坐位或半卧位时呼吸困难减轻或消失。严重的患者只能坐在靠背椅上入睡。又称为端坐呼吸。需要在患者背部垫放的枕头的数目，可作为端坐呼吸严重程度的标志。,一个心脏病患者-端坐呼吸,端坐呼吸的发生机制：坐位时因重力作用，使血液和水肿液聚积于腹部及下肢，从而减少回心血量，减轻肺瘀血。坐位有利于膈肌活动，并可增加肺活量（可较卧位增加1030），从而改善通气功能。,阵发性夜间呼吸困难又称心源性哮喘（cardicasthma）。阵发性夜间呼吸困难是心源性呼吸的特点之一。阵发性夜间呼吸困难是由于左心功能不全引起的急性肺瘀血所致。,夜间阵发性呼吸困难的表现：大多在夜间熟睡后12小时，突然因胸闷、气短而惊醒，被迫坐起，轻者数至数十分钟后症状消失。重者可有气喘、哮鸣音、肺底湿啰音或双肺满布中小水泡音、发绀、心率加快、奔马律、咯粉红色泡沫样痰。,夜间阵发性呼吸困难的发生机制：夜间眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，心输出量下降，造成肺瘀血。平卧位时膈肌上移，肺活量下降，使通气量减少。,平卧位时下半身静脉回心血量增多，加重肺瘀血。睡眠时呼吸中枢敏感性降低，对肺瘀血引起的轻度缺氧反应迟钝，当瘀血加重，缺氧严重时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。,夜间阵发性呼吸困难见于：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。主动脉关闭不全。冠心病。高血压心脏病等。特别应注意与支气管哮喘相鉴别。,右心衰竭右心衰竭严重时可有呼吸困难，但其主要表现是全身性水肿。右心衰竭的呼吸困难的程度较左心衰竭轻。右心衰竭的呼吸困难主要原因是体循环瘀血所致。,右心衰竭引起的呼吸困难见于：慢性肺源性心脏病。某些先天性心脏病。或由左心衰竭发展而来。此外，还见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量膈肌位置）强迫体位夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,三、中毒性呼吸困难,（Kussmaul呼吸）,机制:血中代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:尿毒症糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,四、血源性呼吸困难,机制：HB的量或者结构异常，致RBC携O2量，血氧含量-R缺血与BP刺激呼中R常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时,血液系统疾病,五、神经、精神性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,中枢神经系统病变重症颅脑病变，如颅内压升高、脑瘤、脑出血、脑外伤等。因呼吸中枢血液供给减少，或直接受到压力或病变的