造影剂肾病.ppt

深圳市龙华区中心医院心内科王春生,造影剂肾病,造影剂：碘造影剂,由离子型向非离子型转化，由单体向双体发展,常用造影剂,人体正常渗透压为280-320mOsm/KgH20（毫渗）第一代高渗：离子型单体碘酞酸盐1700mOsm/Kg第二代低渗：离子型双体碘克酸600mOsm/Kg非离子型单体碘海醇750mOsm/Kg碘佛醇750mOsm/Kg碘帕醇740mOsm/Kg碘普罗胺680mOsm/Kg第三代等渗：非离子型双体碘克沙醇290Osm/Kg,造影剂在体内的清除,造影剂水溶性很高，也有一定的脂溶性，98%以上以原型经肾脏排出，极少由肾小管重吸收和分泌，约0.5-2%有肾外器官（肝、小肠、胃、腺体）排泄。造影剂进入体内5分钟就开始以原型由肾脏排出，约1-4小时排出60-80%以上的造影剂，24小时排出98%的造影剂。（术后4小时应该排尿）,造影剂对人体的影响,特异性反应（过敏）：发热咳嗽哮喘皮疹荨麻疹瘙痒颜面水肿腹痛恶心呕吐心悸胸闷呼吸困难低血压休克甚至死亡心血管系统：心衰心律失常休克神经系统：造影剂脑病一些列神经症状呼吸系统：咳嗽哮喘喉头水肿肺水肿血液系统：溶血贫血栓塞泌尿系统：造影剂肾病,造影剂肾病,概念：目前临床尚无统一的诊断标准临床试验中最常用的定义是在应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L）或比基础值升高25%。,造影剂引起急性肾损伤的病理生理学,发病机制：,1、肾血流减少：主要作用是使肾脏血管收缩，减少肾脏血流量。2、直接肾小管毒性作用：有一定脂溶性，可以使近端肾小管细胞质的空泡形成。3、氧化应激损伤：肾脏自由基产物增加，导致内皮功能损伤4、对比剂的肾脏滞留：可以增加造影剂肾病的发生率。,造影剂肾病，日益常见,10年前对综合医院的大规模研究显示，CIN的发病率高达15%，由于对CIN的认识不断深入和预防措施的应用，发生率已下降到因7%。欧洲的一项研究显示：ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%。,持续的肾功能损害,造影剂肾病常见诱因,CIN常见高危因素肾功能受损糖尿病,造影剂肾病常见诱因,与造影剂相关影响因素造影剂渗透压在高危人群高渗造影剂组CIN发病率为27%，低等渗造影剂组则为12%造影剂用量造影剂最大用量的计算公式：5mLX体重(kg)/Cr(mg/L)每增加100ml造影剂，CIN风险增高12%。对于肾功能不全患者30ml就可以明显加重，有易患因素者100ml可以引起CIN，正常人300ml。,造影剂肾病与肾脏远期预后密切相关,JamesMT,etal.Circulation.2011;123:409-416.,CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加,Circulation.2002;105:2259-2264,CINvs非CIN：手术成功率更低72.8%vs94%（P0.0001)死亡风险显著增高22%vs1.4%（P0.0001)心跳骤停风险显著增高11.4%vs1.5%（P0.0001),CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,CathetCardiovascIntervent2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P1.5mg/dl,4,eGFR60ml/min/1.73m2,4060：22040：420：6,eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人),计算,OR,2009CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式,防治措施,高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。,造影剂的合理选择及使用,防治措施,术前24-48h停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)甘露醇等。2006年美国CIN专家共识则建议,使用造影剂时应停用双胍类药物,停用肾毒性药物,防治措施,水化疗法合理方案,使用造影剂前12-24h和或术后6-24小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h，水化的液体量分别至少为500ml-2500ml,低渗0.45%？等渗0.90%？,生理盐水能扩容,而低渗盐水不能;等渗比低渗盐水对CIN预防作用更显著。,静脉？口服？,药物治疗,抗氧化剂,血管扩张剂,透析疗法（血滤）,他汀茶碱维生素C前列腺素E1,钙通道阻滞剂(CCB)、非诺多泮,预防CIN的途径,水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法(清除对比剂),常用方法,疗效尚需进一步评估,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,*sCr增加0.5mg/dl,回顾性分析术前长期他汀治疗降低CIN发生率,TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843849,P0.0001,CIN的发生率,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,需透析治疗的患者比例,P=0.03,%,%,主要终点：PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率,立普妥组,安慰剂组,立普妥组,安慰剂组,对比剂肾病发生率(%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,AmJCardiol,2011online,国内专家共识,1、CIN发生率高，预后差，应充分重视，尤其慢性肾病、糖尿病、和eGFR60ml/min/1.73M2行危险分层评估2、给予病人危险分层；急诊介入手术时，可无需肾功能评估3、尽量等渗低渗少量使用，动脉给药比静脉给药的CIN发生率高4、中高危患者建议术前和或术后静脉补充等渗晶体液水化治疗5、现血液透析和药物治疗效果不明确，