家庭医生服务协议书.doc

家庭医生服务协议书 家庭医生服务协议书篇一：家庭医生式服务协议书 家庭医生式服务协议书 根据XXXX卫生家庭医生式服务的有关规定，甲、乙、丙三方协议，乙方全家共 人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭医生）职责： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 （二）为签约家庭提供电话咨询服务。 （三）为家庭成员的一下不同人群，提供针对性的服务： 1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供1次上门健康咨询和指导服务、1次上门测血压服务、1次上门物理查体服务； 2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检及心理健康指导、家庭照顾指导； 3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视； 4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）； 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次； 6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。 （四）为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。 （五）每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。 （六）宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。 （七）开展中医药预防保健、重要膳食、中医养生等健康指导。 （八）宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。 （九）为签约家庭提供就近指定的二、三级医院预约就诊和转诊服务。 （十）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务，并为乙方提供以下优惠或减免服务项目：1、 ； 2、 ； 3、 ； 4、 ； （十一）乙方出现紧急情况时应及时拨120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，时间半小时，但不做任何有创诊疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。 二、乙方（社区居民）责任与义务 （一）提供详实的住址信息和个人资料； （二）提供真实个人健康资料； （三）为每一次预约登记提供保证； （四）对预约上门访视的家庭医生给予便利； （五）定期管理和维护个人及家庭的信息； （六）按照家庭医生要求进行周期性体检； （七）在医疗救治时，服从甲方的安排； （八）及时为付费项目结账。 三、丙方(XXXX)责任 （一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障； （二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作，并按规定收费。四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权利不续约。 本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。 甲方签字： 乙方签字： 丙方签字（盖章）： 年 月日家庭医生服务协议书篇二：家庭医生式签约服务协议书 利辛县城关镇社区卫生服务中心 家庭医生式签约服务协议书 甲方：利辛城关镇社区卫生服务中心 全科团队负责人姓名：联系电话： 团队成员： 乙方（家庭成员代表）： 家庭联系电话： 家庭成员姓名： 家庭住址： 为方便辖区居民获得基本服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方职责 1为乙方提供以下免费服务： （1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康。 （2）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年至少2种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，至少每3个月1次。 （3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求进行。 （4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 （5）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 2为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。 3联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。 4保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。 二、乙方职责 1提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息，资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。 3执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。 4反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向全科团队负责人或社区卫生服务中心主任投诉，乃至更换签约医生。 5承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。 三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。 四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。 甲方（签名）： 乙方（签名）： 年 月 日 年 月 日家庭医生服务篇三：家庭医生式健康管理签约服务协议书 2 西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书 根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议： 一、签约服务内容（见下表） 1 2 二、双方权利和义务 甲方的权利和义务 1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的各种证件、信息、资料、病历的真实有效性负责。 2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排，在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等的干预治疗。 3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付基本医疗和公共卫生服务费用。 3 4.甲方有权利按国家有关规定和协议约定的项目标准，享受乙方提供的符合国家卫生行业标准要求的基本医疗和公共卫生服务。 乙方的权利和义务 1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和公共卫生服务，同时应提供完整的服务记录，并负责保管。 2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议、接收服务过程中的各种真实情况和个人隐私，无论是主动告知、还是服务获知，均应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏。 3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，协商不成的，乙方有权解除协议。 4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务。 三、其他约定 1.本协议一式三份，经双方签订之日起生效，具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不