（参考幻灯片）PICC学习汇报.ppt

PICC学习汇报,1,学习内容,6.206.27理论学习6.287.8PICC穿刺及维护临床实践,2,PICC的定义,外周静脉置入中心静脉导管（简称PICC）由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，大隐静脉等）穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉。用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。保留时间:7天-1年,3,置管因素评估,治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质-PH值-渗透压刺激性,4,输液目的,液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他,5,PH值指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱度血液PH值为7.35-7.45PH9.0为强碱性超过正常范围的药物P均会损伤静脉内膜PH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性增大当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管,6,渗透压-液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，即溶液吸水的能力。-单位毫渗透分子量/升，用mOsm/L表示。,正常人血液的渗透压：280-320mOsm/L低渗溶液渗透压340mOsm/L吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,7,渗透压与静脉炎的关系,渗透压越高，静脉刺激越大外周留置针禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物胃肠外营养液PH值高于5低于9的液体或药物渗透压大于600mOsm/L的液体时禁用输液治疗护理实践指南与实施细则,高度危险600,中度危险400-600,低度危险400,8,常见药物的PH值、渗透压,9,10,PICC与CVC的比较,CVC颈内，锁骨下穿刺盲穿成功率低易出现血、气胸误伤动脉躯干部位留置固定困难感染率高(26%)短期留置（7天-14天）急重症、大手术医生流速快,PICC外周穿刺可见血管成功率高并发症少外周留置易于固定感染率低（2%）留置时间长（数月至一年）稳定状态静脉输液经过培训的医生护士流速慢,11,PICC的常用规格,说明型号容积适用人群禁止输血1.9Fr0.27ml新生儿可以输血3Fr0.32ml儿童可输血4Fr0.33ml儿童、成人可输血5Fr0.44ml成人,12,PICC适应症及禁忌症,适应症需要长期静脉输液的病人输注静脉营养液体重1500g家长支持,禁忌症缺乏外周静脉通道穿刺部位有感染或损伤插管途径有外伤、外科手术史有严重出血性疾病父母拒绝,13,PICC静脉选择,贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、颞前静脉。其中首选贵要静脉。因其位于上臂内侧，走向较值，静脉瓣少。次选肘正中静脉和头静脉,14,PICC的操作,1、患儿家属签署置管操作前准备同意书辐射台、监护仪2、穿刺前患儿家属氧气、吸痰器、的教育输液泵等3、有医生的医嘱,15,PICC穿刺前准备要点,前提：家属签署置管同意书物资：PICC穿刺管路+PICC置管包人力：PICC穿刺资质护士及助手环境：专用消毒房间患儿：有合适的血管，生命体征平稳,16,17,物品的准备,无菌物品：洞巾、治疗巾、无菌衣服、无菌无尘手套、生理盐水、NS肝素液（6.25u/ml）、无菌透明贴膜，肝素帽（或正压接头）皮肤消毒剂：2%碘酒、75%酒精，吉尔碘其他必需物品：软尺、止血带、备皮刀、胶布根据需要准备:弹力绷带、鲁米那,18,PICC的操作,备皮病儿平卧，手臂外展与躯干呈90度准备测量长度（上肢新生儿8-12cm）测量双侧上臂围/腿围选择最佳静脉为穿刺血管严格无菌原则消毒穿刺侧肢体铺最大范围的无菌屏障,19,20,定位测量,上腔静脉测量法：患儿平卧，上臂外展与躯干成90度，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。下腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向测量到腹股沟中点至脐部，再向上到剑突,21,修剪导管长度,两人核对,22,送管,缓慢匀速送入0.51cm若上肢穿刺送管：当送到腋静脉位置时，将患儿头部转向穿刺侧，下颌靠近术侧腋下，尽量向下压，阻止导管进入颈内静脉,23,固定,导管呈：“S”、“C”或“U”型固定，适当加压。透明敷贴完全覆盖导管，且导管全部需可视,24,撕鞘,退鞘同时压迫穿刺点，待鞘完全退出皮肤后方方能撕鞘，继续压迫穿刺点注意：固定好宝宝，千万别将导管带出来了,25,26,27,PICC常见并发症及维护,血管内导管（导管并发症意味着）更长的治疗更长的住院时间移除和置入新导管所引起的疼痛和风险置入新导管的费用,28,PICC并发症,PICC常见并发症穿刺点渗血、水肿导管异位穿刺点感染机械性静脉炎导管堵塞敷贴过敏,PICC少见并发症心律失常心包填塞导管断裂导管相关性血流感染,29,渗血、水肿,症状穿刺点渗血疼痛水肿,原因穿刺不当或创伤性穿刺有出血倾向者穿刺部位活动过度抗凝治疗的病人,30,渗血、水肿,处理置管后避免过度活动穿刺点加压敷料固定必要遵医嘱用止血药或输注冷沉淀或新鲜血浆抬高置管侧肢体,31,导管异位,原因异常静脉解剖位置置管时患儿体位不当测量长度不准确血管因素：静脉堵塞或痉挛，硬化在头静脉穿刺,32,导管异位,处理X光线定位穿刺时未进入中心静脉：重新建立无菌区，调整位置，再拍X片确认避免选用头静脉,33,穿刺点感染,预防严格执行无菌操作严密观察穿刺点情况,处理加强换药遵医嘱给予抗生素治疗,34,机械性静脉炎,症状发生时间在24-48小时内沿着静脉红、肿、热、痛、有“红线”样改变有时可以表现为：局部的硬结,35,机械性静脉炎,原因置管时有粉尘手套微粒对血管内膜的刺激穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性刺激导管型号选择不合适,预防使用无粉尘手套穿刺技巧的掌握避免剧烈活动合理导管型号的选择,36,机械性静脉炎,处理湿热敷紫外线治疗仪抬高置管侧肢体消肿软膏，如扶他林、喜疗妥、如意金黄色散若3天后未见好转，应拔管,37,导管堵塞,症状给药及输液困难无法抽到回血导管有时可见血凝块,38,原因,39,预防及处理,40,皮肤过敏皮肤破损,必要时每日换药采用纱布换药刺激小的消毒剂必要时拔管,41,导管断裂,预防切勿暴力冲管10ml以上注射器正确固定导管上不可用缝合或胶带缠绕避免使用锐器,处理体外部分断裂：立即拔管体内部分断裂：快速处理，立即用止血带扎于上臂，如断管已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管,42,导管相关性血流感染CRBSI,感染途径导管外途径导管内途径导管皮肤导管接口,43,导管相关性血流感染CRBSI,诊断有血行感染临床表现：1、半定量培养结反应变差、吃奶量减少、果15cfuCRP异常等2、中心静脉导管无其他感染源入侵血培养菌落数大导管和血培养中分离出于外周静脉血培相同的病原菌，并满足养菌落数5倍以上以下条件之一3、中心静脉导管血培养菌落数早于外周静脉血培养菌落2h出现,44,PICC的维护,血液回流的原因胸腔内压力的改变：咳嗽、哭吵置管侧肢体肌肉收缩输液或推注连接有错/未按启动按钮液体输注完未及时更换输液速度过慢,45,注射器的压力,1ml94.2pai3ml55.1pai5ml28.6pai10ml19.8pai,46,导管维护的A-C-L,A-评估：观察输液速度，冲、封管是否困难C-冲管：生理盐水L-封管：肝素盐水压力选择：10ml空针，不可暴力冲管,47,冲、封管目的,保持通畅的静脉输液通路防止不相容药物和液体的混合,48,冲、封管方法,正压脉冲法推一下停一下，在管腔内形成小漩涡，将导管内残留的药液冲入血管,49,PICC维护,S-生理盐水A-药物H-肝素盐水冲管封管SASSASH肝素盐水浓度：儿童1-10U/ml成人10-100U/ml冲、封管液体量：导管和附加装置容量的2倍,50,PICC维护,药物禁忌：无药物禁忌、可输注任何药物切记！注意药物的配伍禁忌（冲管）,51,冲、封管,冲管液：生理盐水封管液：稀释肝素液、浓度新生儿6.25u/ml压力选择10ml空针,52,PICC维护,输液速度3-35ml/h静脉营养液肝素化0.3u/ml冲管时间1次/8小时，输注营养液期间酌情多冲管1次,53,PICC维护,置管后：24小时内减少置管侧肢体的屈伸活动观察：1、穿刺静脉行走处有无发红、肿痛、条索感有无感染症状2、置管侧肢体、肩、颈、胸、背部有无肿胀3、管路通畅否、敷贴有无松动4、导管在体外部分的长度、完整性、有无盘绕、打折等5、肝素帽内有无回血,54,PICC维护,每班监测臂围：鹰嘴关节到腋窝中点腿围：腹股沟中点下3cm,处理肢体肿胀？敷贴松脱、潮湿、渗血？,55,PICC维护,堵管1、更换药物空针时，将延长管回折2、连接后，适度快推，确保管路无回血3、输液报警及时回应4、正确使用冲、封管液及冲、封管技术,56,PICC维护,敷料更换常规更换：1、穿刺后第一个24小时更换1次2、至少1次/7次更换1次（仅适用于成人）3、纱布敷料1次/48小时更换1次4、必要时更换新生儿：渗血、潮湿、卷边、松脱等,57,PICC维护,敷料更换：1、首选透明抗过敏敷贴2、体外导管放置呈“S”、“C”、“U”型固定3、体外导管须完全覆盖于无菌透明敷贴下且均可视4、乙醇棉签消毒时应避开穿刺点5、严格无菌操作6、有医嘱及记录,58,PI