腹膜透析及其优化.ppt

腹膜透析及处方调整策略,关于腹膜,腹膜是被覆于腹膜腔的浆膜层，腹膜面积和成人体表总面积相近，约为12m2，分为两部分：脏层腹膜被覆于腹腔内脏表面壁层腹膜被覆于腹腔内面,腹膜转运三孔模型,超小孔（0.5nm）水分子转运（水通道）,大孔（25nm）蛋白质等大分子物质转运,小孔（5nm）小分子溶质转运,大孔区域,小孔区域,超小孔区域,腹膜转运生理,弥散超滤吸收,毛细血管,尿毒症毒素及水分清除,小分子溶质弥散对流转运腹膜吸收中等或大分子溶质腹膜渗漏腹膜吸收水分清除超滤(晶体或晶体与胶体渗透压)腹膜吸收,毛细血管正常渗透压,高糖高渗腹膜部位,腹膜透析示意图,腹膜透析液种类,葡萄糖透析液（Dianeal）糊精（多聚葡萄糖）透析液（Icodextrin）(Extraneal)氨基酸透析液(Nutrineal)碳酸氢盐透析液（Physioneal）,葡萄糖透析液成分与渗量,间歇性腹膜透析（IPD）持续性非卧床式腹膜透析（CAPD）自动腹膜透析（APD）,腹膜透析主要治疗方式,1.间歇性腹膜透析（IPD）IntermittentPeritonealDialysis,特点作用迅速留腹时间短(大约1次交换/h)可连续做20h/d,用于导管植入后快速液体或溶质清除腹腔干腹期,AMPMI_I_I_I_I_I_I_I_I_,2.持续性非卧床式腹膜透析（CAPD）ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis,优点：连续性，长留腹稳定性（最大限度模拟肾脏工作）简便易行，不依赖机器费用相对较低,缺点：透析次数多腹内压升高腹膜炎发生率相对较高,AMPMI_I_I_I_4x2L交换/次,3.自动腹膜透析（APD）AutomatedPeritonealDialysis,依赖腹膜透析机CCPD:持续循环式腹膜透析AMPMI_I_I_I_I_IECCPD:加强的持续循环式腹膜透析AM1500PMI_I_I_I_I_I_INIPD：夜间间歇性腹膜透析AMPM_IIIIIIIIIIPD：间歇性腹膜透析AMPI_I_I_I_I_I_I_I_I_,腹膜透析基本处方,透析液种类交换量交换频率目标体重添加药物,腹膜透析患者KT/V计算,残肾KT/V=（尿BUN每日尿量7）血BUN体重0.6（女性0.55）腹透KT/V=（腹透出液BUN每日腹透出液量每周腹透天数）血BUN体重0.6（女性0.55）,腹膜透析患者Ccr计算,残肾Ccr=（尿Cr/血Cr+尿BUN/血BUN）/2每日尿量每周透析天数腹透Ccr=（腹透出液Cr/血Cr）每日腹透出液量每周透析天数总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr）1.73/实际体表面积,腹膜透析剂量确定,CAPD患者适宜的PD剂量应使总Kt/Vurea至少达到2.0/周高转运和高平均转运患者的Ccr至少达60L/(w1.73m2)低转运和低平均转运患者Ccr至少达50L/(w1.73m2),选择CAPD患者初始剂量,根据Kt/Vurea和Ccr来设定PD的剂量根据患者的体重、残余肾功能量及生活方式限制该处方在腹膜平衡试验前就使用PD剂量可以逐步增加，或一开始即为全剂量,CAPD患者处方初始剂量,GFR估计2ml/minBSA1.7m242.0L透析液/天BSA1.72.0m242.5L透析液/天BSA2.0m243.0L透析液/天GFR估计2ml/minBSA1.7m242.5L/天BSA1.7-2.0m243.0L/天,腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET）,PET用于评估腹透患者腹膜转运功能的一种半定量评估方法PET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P值测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用尿素氮开始腹透后13个月PET，以后每6个月复查一次，追踪了解腹膜特性的变化,腹膜平衡试验的检查步骤,1行PET的前一天做CAPD，最後一袋（2.5%2000ml）腹透液，留腹812小时；2次日患者取坐位或站位，将隔夜留腹的透析液放出，放出时间不超过25分钟；3患者取平卧位，10分钟内灌入腹腔2000ml透析液，每灌入400ml时身体向两侧转动；4设腹透液注入腹腔后的时间定为0，从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔；5保留2小時，抽血，并从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔；6到4小时，患者取坐位或站位，将全部腹透液放出，放液时间不超过20分钟；取透析液10ml，并记录总引流量。,PET结果评估腹膜功能,PET值与透析方式的选择,高转运患者适合短时透析如NIPD、DAPD、NTPD高平均转运患者，适合CCPD或标准CAPD低平均转运患者初期可行CCPD或标准CAPD，当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD低转运患者宜行大剂量CAPD或血液透析,PET值与处方调整,高转运患者可通过增加透析液交换次数和缩短透析液存留时间，来达到最大的超滤量低转运和低平均转运患者可通过增加最大的灌入剂量来提高清除率低转运和低平均转运患者采用APD方式透析时，应增加总的夜间治疗时间增加透析液的存留时间,透析充分性评估,水分清除的充分性无高血容量表现无浆膜腔积液与组织间隙水潴留无细胞水肿表现干体重稳定,透析充分性评估,溶质清除的充分性腹膜透析患者溶质清除是否充分，须依靠KTV、Ccr、nPCR(标准蛋白分解率)等指标评价，主要反映小分子物质的清除状况造成溶质清除不充分主要有两大原因患者方面：残余肾功能减退，腹膜物质转