在校大学生健康档案填表.ppt

在校大学生健康档案填表说明,填表要求,用黑色钢笔、签字笔填写填空题字迹要小而清晰选择题数字要写在方格内,姓名：现住址：户籍地址：合肥市长江西路130号联系电话：乡镇（街道）名称:琥珀社区村（居）委会名称：安农大居委会建档单位：安农大校医院建档人：蒋红娟责任医生：蒋红娟建档日期：年月日终止日期：年月日终止缘由：,个人信息表姓名（姓名、学号）编号-,性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期（注：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。）身份证号：工作单位（学院、年级、专业）：本人电话：联系人姓名（辅导员姓名）：联系人电话（辅导员的）：常住类型：1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族（非汉族填写民族）_血型：1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/（注：血型在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。）,文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况:1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况,医疗费用支付方式：1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他/药物过敏史：1无有；2青霉素3磺胺4链霉素5其他/（注：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。）暴露史1无有：2化学品3毒物4射线/,家族史,父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他（注：家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。）,遗传病史1无2有：疾病名称：_残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/,健康体检表,体检日期年月日责任医生：蒋红娟症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/,一般状况,体温：36.037.0脉率：60100次/分钟一般成年人填75次/分钟左右呼吸频率：脉率4次/分钟血压：左侧100120之间的任何一个偶数值（上压）/用前面的数值减40mmHg（下压）右侧用左侧上压加4mmHg/用左侧下压加4mmHg例：左侧血压11070mmHg右侧血压为11474mmHg身高：cm体重:kg,腰围：见右表cm体质指数（数值保留一位小数）：=体重身高的平方（米）,生活方式,体育锻炼：1.锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼（此题如选答案1、2、3请继续）2.每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年，锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟（选答案者继续）日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁,饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天（选答案者继续）日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他/职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）口腔：1.口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹2.齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)3.咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生,视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）注：近视的同学填矫正视力一般填4.85.0听力:1听见2听不清或无法听见运动功能:1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作,查体,皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺：桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他,心脏心率（等于脉率）次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部：压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失,现存主要健康问题脑血管疾病未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有,住院治疗情况住院史（近一年内）主要用药情况（指高血压、糖尿病长期服药的慢病患者药物名填化学名称全称）非免疫规划预防接种史（近一年内的如乙肝疫苗、