治疗充血性心力衰竭药.ppt

,复习1.一线抗高血压药的分类及代表药？2.利尿药降压机制？,第18章治疗充血性心力衰竭的药物,目的要求,1.掌握强心苷的作用、用途、不良反应。2.熟悉ACEI、利尿药、受体阻断药在治疗心衰中的作用。3.了解其它抗心功不全药在心功不全中的应用。,概述心力衰竭的概念心力衰竭的病理生理心力衰竭的治疗原则常用药物正性肌力药：苷类与非苷类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：ACEI利尿药受体阻断剂扩血管药,概述,一、心力衰竭的概念是由多种原因引起的心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的一种病理状态。临床以组织血液灌流不足及体循环或肺循环淤血为主要特征，又称充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF)，急慢性之分，收缩性与舒张性心衰之分，发病率、死亡率均高。,世界卫生组织将CHF分为四级,I级体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,二、慢性心力衰竭的病理生理,（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。（二）常用药物1.增强心肌收缩力（正性肌力药）2.减轻心脏负荷（ACEI/利尿药/扩血管药）3.作用于受体的药物（受体激动剂/阻断剂）,三、心功不全的治疗原则及常用药物,第一节强心苷,强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性，主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。来源：植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等动物：蟾酥分级：一级苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）；二级苷：提取过程中经水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190100972530701057d地高辛2509030551060903336h毛花苷丙多个40605少极少9010018h毒毛花苷K多个255少09010021h,体内过程,作用、用途1.药理作用：1）对心脏的作用：（1）正性肌力作用：,钠泵,钠钙交换,AP,2K+,3Na+,K+i,Na+i,Ca2+i,强心苷的作用机制,与心肌细胞强心苷受体结合，抑制Na+-K+-ATP酶,与心肌细胞膜强心苷受体(Na+-K+-ATPase）结合,抑制Na+-K+-ATPase,胞内K+Na+,静息膜电位Na-Ca交换,心律失常胞内Ca,心肌收缩力,强心苷的正性肌力作用机理,特点：使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷）降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表,心肌耗氧量的变化,以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心苷类药治疗心功不全的重要药理依据。,（2）负性频率作用（negativechronotropicaction)继发于强心苷的正性肌力作用,对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率,机制：1)输出量-迷走N-心率2)心肌对迷走神经敏感性,特点:,（3）对心肌电生理特性的影响：治疗量，窦房结自律性加快房室传导速度缩短心房有效不应期,机制：迷走神经活性加速K+外流，减慢Ca2+内流，发生缓慢型心律失常,中毒量，自律性升高。机制：抑制Na+-K+-ATPase，细胞内失钾，细胞内高钙,2）对神经、内分泌系统的作用：（1)神经系统：治疗量影响不大；大量或中毒时明显兴奋交感神经中枢快速型心律失常兴奋迷走神经中枢缓慢型心律失常兴奋CTZ恶心、呕吐（2)内分泌系统：拮抗RAAS,3）对血管的作用：（1）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉），外周阻力（2）心衰时：反射性降低交感神经张力，外周阻力,4）对肾的作用（利尿）：正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过率增加，尿量增加；抑制肾小管Na-K-ATP减少Na+重吸收；竞争性拮抗醛固酮，促进水钠排出，利尿。,2.用途：1）慢性心功能不全（CHF）原则上强心苷对各种原因引起的心衰均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。,2）某些心律失常（1）心房颤动：兴奋迷走神经，抑制房室传导，减慢心室率（2）心房扑动:缩短心房不应期（3）阵发性室上性心动过速（已少用）：降低心房兴奋用药目的：利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵血功能。,不良反应因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。中毒表现：1.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、腹泻等原因：兴奋CTZ,2.中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、3.视觉障碍（黄视、绿视、视物模糊）特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。4.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。其中室性早搏最常见，频发的室性早搏、窦性心动过缓是停药指征之一。,防治措施：,1.避免和纠正诱发因素：1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁2）老年、肾功不良者慎用3）心肌缺氧时慎用2.掌握好停药指征：1）频发的室性早搏、窦性心动过缓2）视觉障碍（尤其是色觉障碍）3.有条件时实施血药浓度监测,4.治疗：1）心律失常的治疗：（1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；苯妥英钠（首选）或利多卡因（2）缓慢型：用阿托品2）其它：地高辛抗体Fab片段；消胆胺促进排泄（中断强心苷肝肠循环）,第二节非苷类正性肌力药,儿茶酚胺类1受体激动剂多巴酚丁胺：用于强心苷反应不佳或禁忌的心衰患者剂量过大引起血压升高、心率加快，诱发心绞痛、心律失常多巴胺：进行性心衰的短期维持循环功能,磷酸二酯酶抑制药：胺力农用于治疗严重CHF（短期静注），虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率。现仅短期治疗急性心衰左西孟旦（新型）增加心输出量，外周血管阻力降低，不增加心率和心肌耗氧量。,第二节利尿药作用机理排钠利尿血容量心脏前负荷血管壁钠含量血管平滑肌对升压物的敏感性血管扩张心脏后负荷Na+-Ca2+交换血管平滑肌内Ca2+,常用品种氢氯噻嗪：适用于轻中度心衰呋噻米：适用于严重心衰留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺内酯以对抗醛固酮的作用。用药注意排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心苷中毒的原因，故应注意补钾。,第三节肾素-血管血管紧张素系统抑制药一、血管血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【抗CHF作用机理】1、抑制Ang的生成1）扩张外周血管，减少心脏后负荷2）降低交感神经系统活性，抑制儿茶酚胺的释放3）减少醛固酮分泌降低心脏前负荷4）抑制或逆转心血管重构增加心血管舒缩功能,2、抑制缓激肽的降解：1）促NO、PGI2生成：扩张血管2）促血管内皮超极化因子（EDHF)生成：,【临床应用】与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。【常用药物】卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。,二、血管紧张素受体（AT1)阻断药,【作用与用途】阻断AT1，拮抗Ang的作用特点：1.对ACE和非ACE途径产生的Ang均有拮抗作用。2.不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓激肽的降解）应用：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦,治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用(抗AngII-抗,抗氧化)2.抗心律失常与抗心肌缺血,第四节受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：1.正确选择适应证,重度慎用2.从小量开始,用药个体化3.奏效慢，长期用药4.应合用利尿药.ACEI.地高辛,第五节扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷心输出量增加动脉供血,硝酸酯类扩张V，减少回心血量，易耐受,肼屈嗪(hydralazine)扩张小A-心输出量、肾血流量,硝普钠(nitroprussidesodium)扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张V.A-心前.后负荷,抗心功不全药的用药原则,一、合理选药：1.强心苷类：为首选药或基础用药。2.利尿药：为常规辅助用药。3.ACEI及AT1阻断药：为基础用药。,4.非苷类正性肌力药：仅偶用于危