先心病介入治疗适应证选择ppt课件

先心病介入治疗适应证选择,1,先心病发病情况,先天性心脏病(congenitalheartdiseases)是小儿最常见的心脏病在存活的婴儿中，先心病发生率约占0.8-%，估计我国每年有15万先心病患儿出生河北省每年新出生先心病患儿约75万0.81.0%=60007500人VSD20%+ASD15%+PDA26%+PS10%=71%先心病单一畸形在先心病中约占71%(VSD20%、PDA26%、ASD15%、PS10%)先心病单一畸形及复合畸形有/以上可通过经导管介入治疗所根治,2,先心病介入技术发展,PDAPorstman(1967)Rashkind(1979)Amplater1997年ASDKing(1974年）Amplater（1997年）VSDLock(1988年）Amplater(1999年肌部2002年膜部）自1997年Amplater及国产封堵器应用临床后，VSD、PDA、ASD等常见先心病介入治疗进入成熟阶段介入治疗的优势：创伤小、安全性高、并发症少、恢复快、不留疤痕等,3,我国先心病介入治疗的发展现状,20世纪70年代开展球囊导管房间隔造口术80年代中期技术逐渐成熟90年代末期逐渐形成规模2002年统计先心病介入治疗成功率98%，重要并发症1.8%，死亡率0.09%，达到发达国家最好水平目前：我国先心病介入治疗数量与技术世界领先（特别是VSD）,4,我国先心病介入治疗统计（戴汝平）,5,先心病介入治疗的选择,房间隔缺损介入治疗的选择室间隔缺损介入治疗的选择动脉导管未闭介入治疗的选择肺动脉瓣狭窄介入治疗的选择,6,ASD介入治疗-适应证,年龄：通常3岁直径5mm，伴右心容量负荷增加，36mm的继发孔型左向右分流ASD缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离5mm；至房室瓣7mm房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径不合并必须外科手术的其他心脏畸形,7,ASD大小、形态、类型缺损直径5mm，36mm的继发孔型左向右分流ASDASD条件：类圆形/椭圆形继发孔型ASD分型：中央型上腔型，下腔型，混合型（心外科）,ASD介入治疗超声检查内容,8,ASD周围边缘ASD周围有足够的边缘应5mm距离二尖瓣根部7mmASD距上下腔静脉距离5mm软边还是硬边？,ASD介入治疗超声检查内容,9,房间隔的总长度IAS最大径ASD伸长径+14mm大动脉短轴总长度常不足右心明显增大封堵时，充分考虑封堵术后右心缩小因素的影响左房不可太小,ASD介入治疗超声检查内容,10,剑下双房切面：测量ASD上下径，是显示房间隔缺损最佳切面测量ASD距上下腔静脉距离胸骨旁四腔心切面：测量ASD前下后上径、ASD前下缘至二尖瓣前瓣附着点距离、ASD后上缘至左房后上壁的距离及房间隔（包括缺损）总长度。大血管短轴切面：测量ASD前后径、ASD前缘至主动脉根部后壁的距离、ASD后缘距左房后壁的距离及房间隔总长度。,ASD介入治疗超声检查常用切面,11,ASD介入治疗超声检查常用切面,12,多切面、多角度、连续扫描ASD一周周缘情况，最大径，最小边减少因扫查角度所致回声失落彩色多普勒血流显像弥补假性回声失落必要时行TEE、球囊测量,ASD介入治疗超声检查常用切面,13,多发ASD介入治疗,缺损间的距离:7mm;7mm,14,先心病介入治疗的选择,房间隔缺损介入治疗的选择室间隔缺损介入治疗的选择动脉导管未闭介入治疗的选择肺动脉瓣狭窄介入治疗的选择,15,VSD介入治疗-适应证,膜周部VSD：(1)年龄：通常3岁；(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD；(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流肌部室缺，通常5mm外科手术后残余分流其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术,16,VSD类型、距瓣膜距离、膜部瘤形成,通过超声及左室造影：确定VSD类型干下型（心外科）嵴内型(偏心伞)膜周部（介入治疗的主要类型）肌部室缺,17,由于VSD其紧邻主动脉瓣、三尖瓣，其介入治疗应充分关注封堵器对瓣膜的损伤；缺损口距主动脉右冠状瓣距离大于2mm时，可选用等边封器；缺损口距主动脉右冠状瓣距离小于2mm时，可选用偏心型封器；封堵器置入后一定要经超声心动图及造影（左室造影及升主动脉造影）证实对主动脉瓣无影响后才可释放封堵器,VSD类型、距瓣膜距离、膜部瘤形成,18,VSD介入治疗早期往往重视对主动脉瓣的影响而忽视对三尖瓣的影响随着VSD介入治疗数量的增多，VSD介入治疗所引起的三尖瓣损伤已越来越受到人们的重视,VSD类型、距瓣膜距离、膜部瘤形成,19,当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，选伞不宜偏大，封堵器释放前，要充分评估封堵器逐渐塑形致使盘片直径增大对瓣膜及其腱索所产生的迟发性影响当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，可选择右室伞盘边缘较钝（如PDA封堵器）或弹簧圈等多样化封堵器,避免封堵器损伤三尖瓣瓣叶或腱索,VSD类型、距瓣膜距离、膜部瘤形成,20,术后即刻与术后6个月封堵器形状,术后6个月封堵器形状,术后即刻封堵器形状,21,应用PDA封堵器封堵室间隔缺损,22,应用PDA封堵器封堵室间隔缺损,23,应用PDA封堵器封堵室间隔缺损,24,应用PDA封堵器封堵室间隔缺损,25,应用弹簧圈封堵室间隔缺损,26,应用弹簧圈封堵室间隔缺损,27,应用弹簧圈封堵室间隔缺损,28,应用弹簧圈封堵室间隔缺损,29,应用弹簧圈封堵室间隔缺损,30,室间隔缺损并发膜部瘤形成是介入治疗的主要类型若膜部瘤组织粘连不牢固，则必须封堵膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落（如膜部瘤基底部距主动脉瓣无距离，只能外科手术）若膜部瘤组织粘连牢固，则封堵膜部瘤入口、瘤体或出口一般不会造成封堵器移位或脱落此时若膜部瘤入口上缘距主动脉瓣距离2mm，应尽可能封堵入口，既完全封堵缺损，又避免术后发生膜部瘤扩大如膜部瘤基底部距主动脉瓣无距离则封堵膜部瘤瘤体或出口,VSD类型、距瓣膜距离、膜部瘤形成,31,膜部瘤组织粘连不牢固致封堵器脱落一例,患者，女，12岁，发现心脏杂音12年入院心前区可闻及4/6级收缩期杂音伴震颤左心室造影显示VSD并膜部瘤形成带8F输送长鞘造影估测缺损约为6.0mm,32,选用8mm封堵器封堵，造影及超声检查封堵器无明显残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器,膜部瘤组织粘连不牢固致封堵器脱落一例,33,封堵器释放后脱落至左肺动脉，经选用814F输送长鞘管将封堵器取出造影显示缺损较前增大,膜部瘤组织粘连不牢固致封堵器脱落一例,34,再次置入10mm边4mm封堵器（A4B2）听诊无杂音，造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器,膜部瘤组织粘连不牢固致封堵器脱落一例,35,国产小腰大边封堵器封堵VSD（A4B2）主要适用于室间隔缺损并大入口多出口膜部瘤形成的封堵,36,国产小腰大边封堵器封堵VSD（A4B2）主要适用于室间隔缺损并大入口多出口膜部瘤形成的封堵,37,国产小腰大边封堵器封堵VSD（A4B2）主要适用于室间隔缺损并大入口多出口膜部瘤形成的封堵,38,AMI合并心尖部室间隔穿孔经导管介入治疗,患者，女，68岁，当地县医院确诊为：急性心肌梗死（AMI）。发病5天后因心前区出现逐渐增强的心脏杂音转我院。查体：胸骨左缘第34肋间至心尖部可闻及56级收缩期吹风样杂音伴震颤。超声诊断：室间隔近心尖部穿孔。,39,AMI合并心尖部室间隔穿孔经导管介入治疗,40,AMI合并心尖部室间隔穿孔经导管介入治疗,41,AMI合并心尖部室间隔穿孔经导管介入治疗,42,先心病介入治疗的选择,房间隔缺损介入治疗的选择室间隔缺损介入治疗的选择动脉导管未闭介入治疗的选择肺动脉瓣狭窄介入治疗的选择,43,PDA介入治疗-适应证,左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径20mm；年龄：通常6个月，体重4kg；外科术后残余分流；提示：14mm的PDA，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重,44,依赖PDA存在的心脏畸形（心外科）严重肺动脉高压并已导致右向左分流败血症，封堵术前1个月内患有严重感染窗型PDA（心外科）,PDA介入治疗-禁忌证摘自：中华儿科杂志2004，42（3）,45,巨大PDA伴重度肺动脉高压封堵（1、2）,46,经导管诱发细小PDA闭合,47,经导管诱发细小PDA闭合,48,长管状PDA封堵,49,长管状PDA封堵,50,先心病介入治疗的选择,房间隔缺损介入治疗的选择室间隔缺损介入治疗的选择动脉导管未闭介入治疗的选择肺动脉瓣狭窄介入治疗的选择,51,介入治疗推荐指征,适应证（类）1、心导管检查测量峰值跨瓣压差超过40mmHg2、成人及青少年患者，有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥前驱症状，心导管检查测量峰值跨瓣压差超过30mmHg,52,介入治疗推荐指征,相对适应证（a类）1、无临床症状，心导管检查测量峰值跨瓣压30-39mmHg2、轻中度发育不良型肺动脉瓣狭窄3重症新生儿肺动脉瓣狭窄4典型肺动脉瓣狭窄伴有其他可介入治疗的先心病（动脉导管未闭或房间隔缺损等先心病），可同时进行介入治疗,53,非适应证（类）1单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者2.跨瓣压差30mmHg3重度发育不良型肺动脉瓣狭窄4伴重度三尖瓣返流需外科处理者,介入治疗推荐指征,54,球囊导管的选择,准确测量瓣环直径,选择合适的球囊是PBPV成功的关键（右室造影测量瓣环直径较超声心动图更为准确）通常选择球囊/瓣环的比值为1.21.4，最佳比值为125（球囊瓣环比值过小，治疗难以达到效果，球囊过大则有可能严重撕裂肺动脉和漏斗部，导致心包填塞甚至死亡）球囊长度要求：20mm长的球囊适用于婴儿；30mm长的球囊可适用于除婴儿外所有儿童；成人用3040mm长的球囊,55,操作注意事项,使球囊中部位于肺动脉瓣水平（先以少量对比剂扩张球囊以观察球囊是否恰跨在瓣环中央）球囊到位后，用稀释造影剂快速扩张球囊，致腰凹征消失PBPV是利用球囊突然扩张时球囊壁对瓣膜间的粘连带或瓣膜的撕裂来完成的，如缓慢充盈球囊，即使增加囊内压，也达不到扩张效果造影剂稀释成15（10）,而非常规用的13稀释,这样可很快抽空充盈的球囊,56,疗效评价,影响肺动脉瓣球囊成形术长期疗效最主要因素为术后即刻跨瓣压差术后肺动脉与右室(漏斗部)之间跨瓣压差25mmHg，为效果良好如跨瓣压差50mmHg为效果不良，应考虑是否需更换更大的球囊重新行经皮球囊肺动脉瓣成形术术后即刻跨瓣压差36mmHg的患者，远期疗效相对较差部分病人（多为重度肺动脉瓣狭窄）在经皮球囊肺动脉瓣成形术后瓣口梗阻虽已解除，但由于反应性漏斗部狭窄，右心室压力下降