新生儿机械通气常见并发症及防治对策ppt课件

第十八章新生儿机械通气常见并发症及防治对策,1,1987年毕业于湖南医科大学，毕业后曾在第一军医大学珠江医院儿科工作。1993年于北京医科大学获儿科学硕士学位，1999年在上海第二医科大学获博士学位（新生儿专业）。2001年调至广州医学院附属儿童医院、广州市儿童医院新生儿科工作。主要从早产儿和新生儿缺血缺氧性脑病的救治管理与研究，已在国家级学术期刊上发表论文50余篇（第一作者），参与编写专著3部。先后主持和参与省、市级科技攻关与面上项目研究6项。,周伟博士,主任医师,教授，硕士生导师新生儿科、NICU主任,2,新生儿机械通气常见并发症及防治,Everythingisallright,Thepatientisontheventilator.,3,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症机械通气的直接并发症人机对抗,4,气管插管并发症,插管初期的并发症导管存留期间的并发症拔管后的并发症,5,气管插管并发症,（一）插管初期的并发症插管操作时间过长心率减慢、SpO2下降、心跳停止误插入胃内上腹膨胀插管过深误入一侧主支气管单侧肺通气、气胸、另侧肺不张插管用力过大咽、喉、气管黏膜损伤甚至气管穿通,6,气管插管并发症,（一）插管初期的并发症防治熟练医生在心肺监护下进行插管时间应控制在20秒内插管后需听诊双侧肺呼吸音，观察胸廓起伏情况,7,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症导管堵塞导管误入一侧主支气管导管脱出气管损伤喉损伤颈部血管损伤,8,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症导管堵塞通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝块，发生部位常在气管插管顶端前12cm处。堵管后，官腔变窄、阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时可能出现阻力；此时PIP往往升高；血气分析可出现PaCO2明显上升而PaO2降低。,9,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症导管堵塞防治经常吸引和清除分泌物疑有堵管，及早拔出气管导管重插,10,气管插管并发症,（二）导管存留期间并发症误入一侧主支气管多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。在机械通气期间，如出现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不对称（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深。,11,气管插管并发症,（二）导管存留期间并发症误入一侧主支气管处理立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出（一般为1.01.5cm），然后用气囊做抱球呼吸，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。证实对称后，再重新将导管固定。,12,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症导管脱出气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位或患儿烦躁气管导管脱出。发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音，有时可从气管导管内吸出胃内容物；PIP降低；用气囊接纯氧做抱球呼吸时，青紫不能缓解。处理立即将管全部拔出，重新插管。,13,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症气管损伤气囊充气过多、压力太高，压迫气管或导管留置时间过长，气管黏膜缺血，形成溃疡、出血和坏死而导致气管食管瘘或狭窄。处理尽可能使用低压或等压高容量气囊，避免充气压力过高气囊定期充气和放气,14,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症喉损伤多见于气管插管直接损伤。主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。防治严格操作规范，合理进行人工气道的护理,15,气管插管并发症,（二）导管存留期间的并发症颈部血管损伤导管压迫黏膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管难以辨认，后果严重预防加强气道护理管理,16,气管插管并发症,（二）拔管后并发症喉、声门（下）水肿坏死性气管、支气管炎喉痉挛声带麻痹,17,气管插管并发症,（二）拔管后并发症喉、声门（下）水肿常因插管机械损伤、上呼吸道感染、插管时间过长或气囊过度充气压迫所致。防治选择管径大小合适的导管面罩辅助给氧肾上腺素/肾上腺糖皮质激素雾化吸入抗感染水肿严重，考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧,18,气管插管并发症,（二）拔管后并发症坏死性气管、支气管炎因插管后多次高压吸引及气管内湿化不足导致黏膜坏死。防治吸引压力一般不超过60100mmHg(7.4813.3kPa)吸引时间不能过长气道湿化温度应维持在35左右吸引管不能插至气管插管顶端，要往上拔出1cm后才能吸引,19,气管插管并发症,（二）拔管后并发症喉痉挛表现为吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象处理一般托起下颌或面罩给氧后即可消除持续不止者，静注安定后加压给氧必要时重新插管,20,气管插管并发症,（二）拔管后并发症声带麻痹不影响呼吸时，不需处理,21,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症机械通气的直接并发症人机对抗,22,机械通气的直接并发症,呼吸系统并发症循环系统并发症消化系统并发症其他并发症肾功能损害水潴留胸腔积液镇静与肌松相关的并发症,23,机械通气的呼吸系统并发症,过度通气通气不足氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞,肺不张肺气漏支气管肺发育不良呼吸机相关性肺炎弥漫性肺损伤,24,呼吸系统并发症过度通气,常见原因呼吸机设置不当，过大潮气量，过高压力，过快频率使通气量过大致体内CO2排出过多病情好转自主呼吸增加，没有及时更改通气模式或调低呼吸机参数,25,呼吸系统并发症过度通气,临床表现呼碱或混合性碱中毒神经系统兴奋症状（脑血流量减少，缺氧加重）低血钾、心律紊乱小早产儿可加重颅内出血血气分析：PaCO2,26,呼吸系统并发症过度通气,处理调整分钟通气量及辅助支持水平RR、PIP、PEEP、FiO2、I/E自主呼吸增强时转为SIMV或降低触发频率延长气管导管，增加无效腔中枢性通气过度，可予以镇静其他对症处理,27,呼吸系统并发症通气不足,常见原因呼吸机设置不当，FiO2过低，潮气量过小，压力过低或PEEP过高导管气囊充气不足或漏气呼吸机管道连接不紧机体代谢率增加，CO2生成增加严重人机对抗SIMV或CPAP通气时，自主呼吸浅弱压力控制通气时潮气量降低气道分泌物潴留、阻力增加；管路积水或扭曲,28,呼吸系统并发症通气不足,临床表现CO2潴留的表现低氧血症的表现体征血气分析：PaCO2或PaO2,29,呼吸系统并发症通气不足,处理寻找病因，对因处理根据病情及时查血气，调节呼吸机参数：RR，PIP，FiO2，I/E缩短死腔,30,呼吸系统并发症氧中毒,病因长时间高浓度吸氧发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质,31,呼吸系统并发症氧中毒,病理改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理弥散障碍，肺不张PaO2,32,呼吸系统并发症氧中毒,临床表现肺部体征：无特殊血气分析：类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出FiO2越高，肺损伤越严重FiO2从60%到100%，肺损伤程度呈指数加重,33,呼吸系统并发症氧中毒,处理尽量避免长时间吸入高浓度氧气一旦发生，处理较为困难，尚无特殊办法,34,呼吸系统并发症呼吸机依赖,原因肺功能不全呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩,35,呼吸系统并发症呼吸机依赖,处理加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持合理应用SIMV和PVS模式正确掌握应用呼吸机的指征小剂量、短疗程糖皮质激素,36,呼吸系统并发症上呼吸道堵塞,原因分泌物增多或吸引不当导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂皮下气肿误吸气囊密闭不佳或泄漏患儿有气管食管瘘,37,呼吸系统并发症上呼吸道堵塞,临床表现缺氧和紫绀呼吸困难程度取决于堵塞程度呼吸机气道压力升高报警分泌物增多、套管移位等,38,呼吸系统并发症上呼吸道堵塞,处理分泌物或痰栓堵塞：紧急清除导管、套管或气囊因素：立即更换皮下气肿：排气和减压,39,呼吸系统并发症肺不张,常见原因通气量严重不足分泌物或痰栓堵塞气管插管过深，导管进入单侧支气管吸入纯氧时间过长，氧中毒气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染,40,呼吸系统并发症肺不张,临床表现肺不张体征：气管移向患侧胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效,41,呼吸系统并发症肺不张,防治监测、调整通气量，防止通气量过低加强气道吸痰、湿化管理，及时清除气道分泌物，吸痰后用复苏囊以较大潮气量鼓肺3-5次应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷检查气管插管的位置避免长时间吸入高浓度氧气加强胸部物理治疗（翻身拍背、体位引流）气道内冲洗，支纤镜肺泡灌洗,42,呼吸系统并发症肺气漏,气胸间质性肺气肿纵隔气肿心包积气气腹,43,呼吸系统并发症气胸,常见原因自发性气胸（足月儿多见，常无症状）气道局部堵塞肺泡过度充气肺泡间缺少侧孔（Kohn孔），使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布外来压迫如支气管囊肿代偿性过度充气（如肺不张、肺发育不良）肺源性如HMD、MAS、CLD、肺部感染等,44,呼吸系统并发症气胸,常见原因医源性产伤性肋骨骨折插管时气管支气管肺穿孔吸痰管插入过深吸痰过程中应用复苏囊不当应用呼吸机时PIP过高、Vt过大、PEEP过高等人机对抗，疾病好转后呼吸机参数未相应调低,45,呼吸系统并发症气胸,临床表现（症状性气胸）气道压力升高（突然、进行性）呼吸窘迫：频率增快、可有三凹征低氧血症和紫绀（突然出现）胸廓不对称，患侧隆起，呼吸运动减弱、音减低心脏移位张力气胸可致循环衰竭：BP，HR(重者)可合并PPHN、ADH分泌异常、颅内出血,46,呼吸系统并发症气胸,临床表现胸部X线：为诊断气胸最可靠依据处理紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺胸腔闭式引流尽量降低MAP和PIP，动态血气监测、胸片观察应用镇静剂和肌松剂避免人机对抗高频振荡通气,47,呼吸系统并发症支气管肺发育不良,原因早产儿肺发育不成熟通气压力过高或平台压持续时间过长持续高浓度给氧通气时间过长肺部感染,48,呼吸系统并发症支气管肺发育不良,主要病理改变肺部炎症反应慢性肺纤维性变小囊肿形成,49,呼吸系统并发症支气管肺发育不良,早期诊断在原发疾病治疗好转后，出现对呼吸机依赖或对氧依赖的现象胸部X线表现在RDS征象已经消失或好转后，再出现肺纹理粗乱、肺野模糊不清、点网状阴影等类似RDS期征象除外合并感染等其他心肺疾病试用激素治疗有效,50,呼吸系统并发症支气管肺发育不良,防治严格掌握机械通气指征，采用低PIP、低潮气量通气，主张SIMV、HFOV鼻塞CPAP加外源性PS治疗RDS可减轻肺损伤对RDS患儿用较高的呼吸频率(60bpm)和较短吸气时间(0.30.35)降低气漏的发生率预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭PDA、补充维生素A等,51,呼吸系统并发症支气管肺发育不良,防治小剂量、短疗程(不超过3天)糖皮质激素治疗不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPD常规方案，严重者可采用步地奈德、倍氯米松等吸入给药，每次50g，每日2次，疗程12周支气管扩张剂NO治疗,52,呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎,定义机械通气48小时后发生的肺炎病理支气管肺炎间质性肺炎,53,呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎,防治严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，1天交替消毒使用所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔,54,呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎,防治湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素气管切开处的纱布要经常无菌更换,55,呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎,防治注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每23天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应及时治疗气道闭陷、肺不张,56,呼吸系统并发症弥漫性肺损伤,呼吸机相关性肺损伤发生机制气压伤容量伤氧毒性伤肺不张伤生物伤,57,呼吸系统并发症弥漫性肺损伤,病理及病理生理机械通气时高肺泡压和/或高容量可导致肺组织过度牵拉，或因终末小支气管和肺泡随机械通气周期性开放与关闭，引起肺泡上皮和血管内皮机械性损伤灭活肺表面活性物质增加肺微血管滤过压进而导致肺泡-毛细血管膜通透性增加、肺水肿、出血、透明膜形成和炎性细胞浸润等（类似ARDS病理改变）,58,呼吸系统并发症弥漫性肺损伤,处理肺保护性通气策略（低VT6ml/kg+高PEEP）NO吸入体外膜肺PS替代疗法高频通气允许性高碳酸血症策略气道压力释放通气,59,机械通气的循环系统并发症,低血压、休克心律失常深部静脉血栓形成,60,循环系统并发症低血压、休克,机理胸内压力升高，静脉回流血量减少，心脏前负荷降低，心输出量下降而发生低血压、甚至休克。特点血容量相对不足或对前负荷较依赖的患者更突出增加PEEP水平或延长吸气时间后可加重快速输液多能使低血压改善,61,循环系统并发症低血压、休克,对策适当调节潮气量（57ml/kg）、吸/呼比及选用最佳PEEP，避免肺泡过度充气适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量应用增强心肌收缩药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等,62,循环系统并发症心律失常,原因与特点因通气不良、心肌缺氧所致以室性、房性早博多见对策改善通气，减少心肌缺氧营养心肌,63,循环系统并发症深部静脉血栓形成,原因与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策适当被动运动必要时使用肝素,64,机械通气的消化系统并发症,胃肠胀气上消化道出血肝功能损害其他,65,消化系统并发症胃肠胀气,原因气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸处理去除病因胃肠减压,66,消化系统并发症上消化道出血,原因应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血处理使用抗酸药，使pH值3.5必要时使用止血药内镜诊断与止血,67,消化系统并发症肝功能损害,原因门静脉淤血严重缺氧临床表现高胆红素血症，转氨酶轻度升高处理调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧必要时使用护肝药物,68,消化系统并发症其他,肠蠕动减弱、腹胀、便秘肠缺血性坏死、出血,69,机械通气的其他并发症肾功能损害,原因胸腔内压增高，静脉回流减少：抗利尿激素释放增加，机体水钠潴留；心脏前负荷下降，心排出量降低，肾血流灌注减少严重缺氧,70,机械通气的其他并发症肾功能损害,防治调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物必要时使用人工肾,71,机械通气的其他并发症水潴留,原因湿化过度体内抗利尿激素分泌增加低蛋白血症心功能不全,72,机械通气的其他并发症水潴留,防治控制湿化量纠正低蛋白血症控制心力衰竭适当限液，必要时短期应用利尿药物,73,机械通气的其他并发症胸腔积液,原因低蛋白血症正压通气导致肺内静水压增高，淋巴回流减少渗出性胸膜炎,74,机械通气的其他并发症胸腔积液,防治病因治疗加强营养支持，纠正低蛋白血症改变通气模式，减少对胸内压负面影响创造条件，及时引流积液,75,机械通气的其他并发症镇静与肌松相关的并发症,循环功能不稳定VAP的发生率增加呼吸机依赖窒息发生,76,新生儿机械通气常见并发症及防治,气管插管并发症机械通气的直接并发症人机对抗,77,人机对抗,临床表现患者自主呼吸强，与呼吸机频率不同步潮气量、PaCO2波动很大呼出气二氧化碳监测不稳定、有切迹清醒患儿出现躁动不安、不耐管呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、可有胸腹矛盾运动常发生低碳酸血症，有发生肺气漏危险,78,人机对