新生儿坏死性小肠结肠炎ppt课件

新生儿坏死性小肠结肠炎(NecrotizingEnterocolitis,NEC),1,一般概况,于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW)的存活者5-10%NEC相关病死率在25%-30%,已成为早产儿的主要死亡原因足月儿通常发生在生后3-4天，早产儿生后3-4周,2,NEC发生的危险因素,早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症,贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位,3,病因及发病机制,NEC最一致的流行病学危险因素：早产、肠道喂养、细菌定植其他危险因素：窒息、先天性心脏病（CHD）、红细胞增多症、脐动静脉置管、使用消炎痛及甲基黄嘌呤、母亲吸烟等,4,胃肠道功能不成熟,NEC主要发生于早产儿及低体重儿,使人们自然想到胃肠道功能不成熟是该病的原因发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液的能力降低,使得细菌易于在胃肠道内繁殖肠上皮细胞间的连接松弛,从而产生细菌移位,触发炎症反应而引起NEC早产儿肠蠕动减慢又延长了细菌在肠道内存留的时间,加重了细菌感染引发的炎症反应,5,胃肠道功能不成熟,结构屏障临床和动物实验都证实发生NEC时，肠道渗透性显著增加，同时伴随有上皮层的破坏肠完整性可能受前列腺素、NO、表皮生长因子的调控目前认为前列腺素通过增加紧密连接帮助屏障作用修复，这正好可以解释消炎痛-前列腺素抑制剂，与自发性肠穿孔的关系,6,胃肠道功能不成熟,生物化学屏障Panethcells（潘氏细胞）：被发现在肠腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以调节细菌群体的组成和分布。Panethcells和其它肠上皮细胞分泌防御素，通过扩大促炎症反应和促分泌反应从而促进宿主防御反应。肠道屏障发育异常和结构不成熟，都容易造成肠道的损伤早产儿不论是结构屏障还是生物化学屏障都发育不成熟,7,胃肠道营养,所有发生NEC的婴儿中90%95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加不成熟的免疫系统胃肠道运动障碍或静止肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏缺氧或感染的应激代谢需求增加可以导致组织缺氧,8,喂养与NEC,提供基质(CH2O)予细菌生长过快过量喂养吸收不良碳水化合物的发酵气胀肠腔内压增加危及血管,*90%NEC于进食后出现,9,胃肠道营养尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症不应为预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定,10,感染性因素,只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染。,11,感染与本病有关的有克雷白氏杆菌、埃希氏大肠杆菌、绿脓杆菌和一些其他肠道致病力不高的细菌，还有病毒与真菌见表。,12,败血症时，循环中多种炎症因子水平升高，包括血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、多种趋化因子、补体、血管紧张素等，可对肠道黏膜造成损伤，其中以PAF最为重要。,感染性因素,13,缺氧缺血性损伤,选择性的内脏缺血低血压低体温缺氧贫血脐导管插入术,14,缺氧缺血性损伤窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物,15,缺氧缺血性损伤,肠道循环取决于血管舒张和血管收缩之间的动态平衡静息状态下，由于NO产物的增加使血管舒张占优势，从而增加血流速度及氧供满足肠道生长发育及消化营养所需病理状态下，血管收缩占优势，从而导致肠道缺血性损伤：炎性介质上调了内皮素-1和内皮素-A、IL-1，导致血管收缩,16,缺氧缺血性损伤,有许多关于肠道血流和NEC之间关系的研究近年来，已经证实以下因子会引起肠系膜血流的减少，如使用咖啡因，临床症状表现严重的PDA，使用消炎痛治疗PDA，使用CPAP等,17,遗传倾向,NEC的发生及严重性似乎有相同的遗传倾向不成熟的循环应答也可能与VEGF和CPS-1基因的改变有关，VEGF在血管生成和血管舒张方面起重要作用。细胞表面模式识别受体信号异常或不成熟可使小肠黏膜对外界刺激产生不适当的反应，参与NEC发病过程Toll样受体(TLR)是固有免疫的主要模式识别受体，Sampath等吡发现两个TLR途径基因变异可能与NEC发生有关，其遗传学变化可能影响炎性信号识别受体模式或细胞因子编码基因，从而引发炎性瀑布样表达。,18,危险因素,早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症,贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位,19,临床表现,NEC相关的症状和体征,20,扩张(固定)肠回,患儿WCK,孕32周出生出生体重1380g,19天大腹胀体温不稳定精神萎靡呼吸暂停皮肤苍白,发花DIC代谢性酸中毒,休克粪便含有血丝,21,腹腔积气,肠道气囊肿症,肝门静脉积气,22,23,24,NEC相关的症状和体征,胃肠道腹胀腹部触痛喂养不耐受胃排空延迟呕吐潜隐的或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块腹壁红斑,全身症状昏睡呼吸暂停或呼吸困难体征不稳定酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）尿糖呈阳性,25,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期可疑NECIB期临床NECA期确诊NEC（轻度）B期确诊NEC（中度）A期进展期NEC（重度，肠完整无损）B期进展期NEC（重度，肠穿孔）,26,IA期可疑NEC,全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.,27,IB期临床NEC,全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射前症状：同IA期治疗：同IA期,28,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天,29,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同A期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒,30,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学症状：同B期，加上明确的腹水表现治疗：同B期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。,31,B期进展期NEC,全身症状：同A期肠道症状：同A期放射学症状：同B期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预,32,Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版,33,辅助诊断,实验室数据:外周血白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等、大便潜血阳性、CRP增高、PCT增高、血尿粪培养出病原菌等。另外，肠道脂肪酸结合蛋白(IFABP)、肝脂肪酸结合蛋白(L-FAPB)、谷胱甘肽S转移酶(GST)、红细胞膜T型隐抗原、血清-葡萄糖苷酶(CBG)、claudin-3等指标对NEC的诊断价值正在研究中。,34,辅助诊断,中性粒细胞源性粪便标记物：包括粪钙卫蛋白(FC)和乳铁蛋白(FLF)及S100A12中性粒细胞被激活后可穿过肠壁进入肠腔，引起粪便中水平升高，与中性粒细胞排出量呈正相关。是炎症性肠病的一个准确特异性指标，且其诊断的准确性在儿童高于成人，可用于区分器质性和功能性肠道疾病特异性高，敏感性高，检测方法简单、操作无创。,35,尿液来源肠源性脂肪酸结合蛋白(Intestinalfattyacidbindingprotein，I-FABP)：NEC早期诊断尿血清淀粉样蛋白A(serumamyloidA，SAA)：判断NEC严重程度，急性进展期需要手术处理的NEC患儿尿液中，SAA水平明显高于仅需内科处理的患儿,36,辅助诊断,腹腔穿刺：穿刺液呈黄棕色或棕色，革兰染色可找到细菌。,37,辅助诊断X线,X线腹部平片表现：期：早期可正常，异常表现多为非特异性。最常见肠道胀气，肠黏膜增厚、模糊，胃泡扩张，可见气液平面，肠道气体为非对称性或杂乱无章的分布。期：肠壁积气为典型表现。弥漫或局限，多见远端回肠和结肠，为黏膜下泡沫状或囊状影，或浆膜下线状、曲线状或环状影。可见门静脉积气，为树枝状透亮影自肝门向肝脏内分布。肠管中重度扩张，肠腔内多个气液平面。期：穿孔时可见气腹。明确的腹水和固定性肠袢。,38,辅助诊断X线,NEC严重程度：腹部X线量表评分：0-10分腹部X线量表评分随NEC病情加重而升高，一定程度上量化腹片异常的严重程度0-1分：基本正常腹片，但需警惕NEC；2-4分：轻度异常腹片，结合临床表现，可考虑Bell期；5-6分：中度异常腹片，结合临床表现，可考虑Bell期；7-10分：重度异常腹片，结合临床表现，可考虑Bell期，需及时请外科协助诊治，必要时手术治疗。,（TheDukeAbdominalAssessmentScale，DAAS）,39,辅助诊断-超声,在NEC早期腹部X线检查无特异性时，超声能发现符合NEC的声像图表现多发肠壁肿胀增厚，可测量肠壁厚度(正常新生儿小肠壁厚度1.12.6mm，大于3mm为增厚)。能更敏感发现门静脉微量积气或肠壁小静脉积气：可发现1mm气泡。可发现腹腔积液。无辐射，无创，可反复实时动态检查。国外报道彩色多普勒超声(CDS)在诊断新生儿NEC时比腹部X线的敏感度和特异性要好。,40,41,治疗,内科治疗足量的静脉内液体补充血红细胞比积的校正鼻胃管减压使肠道休息纠正血小板减少急性期每6小时摄一次腹部X线平片用于监测穿孔如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要气管插管及机械通气禁食并胃肠道外全营养（TPN）抗生素治疗1014天益生菌（细菌种类、量）,42,外科治疗（手术指征和时机尚存争议！）1/3患儿需要外科手术治疗NEC最佳手术时机：肠壁全层坏死但未穿孔时，既可去除坏死肠管，更能有效减轻腹腔感染及毒素吸收。肠穿孔是手术的绝对指征，但往往为时已晚预示肠坏死或肠穿孔征象：相对指征，例如：肠襻固定、腹壁水肿或红斑、腹部触到肿块、门静脉积气、内科治疗无效等,43,腹腔镜西班牙医生CoronaBellostasC等对不确定是否需要开腹手术的7例平均出生胎龄27w(2531w)，平均体重1.147kg(0.91.6kg)的NEC患儿进行腹腔镜检查。发现对不确定是否需要开腹手术的NEC患儿进行腹腔镜检查非常有用，能帮助判断是否需要进行手术及决定手术的方式，且能引导手术的切口位置从而减小手术切口，研究中显示所有患儿对腹腔镜检查皆有较好的耐受性。,44,预后,平均死亡率为30%40%外科治疗高达60%存活者有25%35%可发生肠狭窄远期并发症肠狭窄、肠瘘、肠溃疡反复NEC、短肠综合征、吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成胆汁淤积性肝病,45,预防,开始肠道喂养之前纠正低血容量和高粘滞血症给予足够的时间使机体自稳定机制成熟母乳喂养喂养策略（控制喂养量，缓慢添加）监测患儿有无喂养不耐受的症状产前使用类固醇免疫球蛋白执行严格控制感染的措施限制高渗药物乳铁蛋白、表皮生长因子、L-精氨酸、糖皮质激素、长链多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺,46,预防,预防NEC的关键在于易患人群中使多种起作用的因素减到最小在开始肠道喂养之前纠正低血容量和高粘滞血症以及给予足够的时间使机体自稳定机制成熟都是很重要的喂养最初应该从慢慢给予少量的奶开始有无喂养不耐受的症状，有无胃残留物增加，有无腹胀及大便潜血阳性有胃肠功能障碍的证据，意味着要密切观察及可能需要重建静脉内营养支持和肠道减压,47,预防性口服抗生素？,有研究报道早产儿预防性口服抗生素（氨基糖甙类或万古霉素）可减少NEC的发生。尽管常规使用抗生素的干预措施不被采纳，但对于某一时间段较多患儿发生NEC时，该NICU单元内那些高危儿仍可考虑预防性使用抗生素。相反，有多中心研究表明极低出生体重儿长时间经验性应用抗生素(5days)可能更容易导致NEC的发生或死亡。因此认为长时间使用抗生素增加NEC的风险。建议早产儿一旦怀疑败血症应尽早使用抗生素，一旦败血症被排除尽早停抗生素,48,预防,产前使用类固醇的多中心，随机的双音研究中，治疗组与对照组比较，NEC的发生有显著的下降当两组病例在年龄及体重方面有可比性并且也考虑到并发症的时候，类固醇的有效作用已经被证明有一些其他的研究也得出了相同的结论，这些研究支持早期分娩的妇女在产前使用类固醇,49,限制液量,Cochrane数据库20004个随机对照研究限制液量减少动脉导管未闭的发生减少NEC的发生减少死亡率倾向减低肺支气管发育不良,50,预防,提倡母乳喂乳母乳喂养可以降低NEC发生率在发达国家已得到证实母乳中富含免疫保护因子，如分泌型IgA和非分泌型IgA、IgG、IgM，溶菌酶，乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，干扰素，双歧因子，以及细胞组成成分如巨噬细胞，淋巴细胞和中性粒细胞母乳中还含有血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），是一种可以修复PAF活性的酶，也是NEC的一种潜在媒介物,51,预防,关于摄入口服的免疫球蛋白的几项研究显示它可以降低肠道感染的严重性或发生率静脉用丙种球蛋白预防新生儿感染的一项多中心试验没有显示它有预防NEC的保护作用有研究指出，静脉应用丙种球蛋白可能增加血液粘滞性而导致NEC发生,52,预防,益生菌(probiotics)预防NEC的发生也是近年来研究的热点双岐杆菌可通过减少肠道致病菌,减少内毒素的生成降低肠上皮细胞磷酯酶A2的表达，以及减轻细菌移位等作用而减少NEC的发生率,53,肠道益菌(Probiotics),小肠微生物群系对抵抗细菌的感染起重要作用母乳喂养的足月儿：双岐杆菌(bifidbacteria)为主配方奶喂养婴儿：大肠杆菌，肠球菌，类杆菌属接受深切治疗的早产儿：延迟双岐杆菌群的建立增加有毒细菌的繁殖早产儿的异常菌群繁殖也许会促进NEC的发展,54,肠道益菌与NEC,益生菌在胃肠道居住和拓殖，潜在地给宿主提供好处的微生物机理对迁移细菌和他们的产品增加障碍防止跨越黏膜与潜在性病原体竞争和排除调节宿主对微生物产物的反应黏膜反应增加IGA增进肠道营养抑制病原体的生长改善免疫反应,Miller2003;Orrage1999;Mattar2001;Reid2001;Duffy2000;Link-Amster1994;,55,肠道益生菌预防NEC的争议,菌群移位，增加败血症败血症风险补充的