高血压治疗的现代概念

高血压的规范治疗,苏州大学附属第一医院宋建平,“根据我们目前的知识，抗高血压的治疗是困难的，甚至是毫无希望的。事实上，我们对它一无所知血压升高可能是重要的代偿机制，即使可以控制，也不应对之采取任何干预措施。”,这是1937年美国心脏病学家PaulDudleyWhite无奈的感慨。,BloodPressurevsVascularMortalityStrokeMortalityIHDMortality,61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风10%,冠心病7%)。Lancet2002;360:1903,发病率/死亡率,降低事件的发生,BP自然上升曲线,肾脏+冠脉血管损伤,左心室肥厚,糖尿病,冠脉斑块,降低疾病的发生,一级预防,二级预防,患者年龄,BP对死亡率的影响,降压的益处,平均降低卒中发生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%,JNC7,WHO/ISH高血压指南,1978年：高血压定义为收缩压160mmHg和/或舒张压95mmHg。1993年：高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。1999年：指南进一步将130/85mmHg定义为正常血压，理想血压为120/80mmHg。2004年：变动不大但更为简捷,1999年及2004年WHO/ISH高血压的定义及分类,血压分级1999年2004年SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg),理想血压120/80正常血压130/85正常高值130139/8589l级高血压(轻度)140159/9099140159/9099亚组：临界高血压140149/90942级高血压(中度)160179/100109160179/1001093级高血压(重度)180/110180/110单纯收缩期高血压140/90亚组：临界高血压140149/90,2003年欧洲高血压指南的分类及定义,血压分级收缩压(mmHg)舒张压(nmHg)最佳血压12080正常血压13085正常高高血压(轻度高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090,美国高血压诊断标准,1997年美国JNC-高血压诊断标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常血压高值1301398589高血压I级1401599099级160179100109级1801102003年JNC-中高血压的诊断标准血压分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压55岁、女性65岁；吸烟LDL-C4.0mmol/L，HDL-C男性6.1mmol/L；50岁前早发CVD家族史；肥胖，缺乏体力活动；靶器官损害(TOD)包括：左室肥大、微蛋白尿20-300mg/day、经证实的动脉粥样斑块、高血压眼底IIIIV相关临床情况（ACC）包括：糖尿病、心血管疾病、肾脏病变、周围血管疾病。血浆肌苷浓度升高(男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl)或白蛋白尿300mg/d定为合并的肾脏疾病。,欧洲指南对危险因素的增补,增加了CRPlmg/ml腹型肥胖，提示了有代谢综合征的患者更具有心血管的危险性,靶器官损害（TOD),左室肥厚ECGSokolow-Lyons38mm,Cornell2440mm*msUCGLVMI男性125g/m2,女性110g/m2动脉壁增厚或动脉粥样硬化的超声证据血清肌酐轻度升高男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dL)女性107-124umol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿30-300mg/d;白蛋白/肌酐：男性2.5mg/mmol女性3.5mg/mmol,并存临床情况（ACC）,脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA心脏病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能不全外周血管病晚期视网膜病变（3、4级）,1999年WHO/ISH高血压指南中的危险度分层,l级(轻度高血压)2级(中度高血压)3级(重度高血压)其它危险因素SBPl40159或SBP160179或SBP180或和病史DBP9099DBPl00109DBPl10无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素或高危高危极高危TOD或糖尿病ACC极高危极高危极高危,队列人群10年心血管发病的绝对危险：低危30%,2003年欧洲高血压指南中的危险度分层,其他危险因素和病史血压(mmHg)正常血压正常高值血压1级2级3级无其它危险因素一般危险一般危险低危中危高危12个危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素或中危高危高危高危极高危TOD或糖尿病ACC高危极高危极高危极高危极高危,动态血压及家庭自测血压,动态血压24小时平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg正常情况下夜间血压较白昼血压均值低10%20%家庭自测血压135/85mmHg,高血压的治疗,治疗目的何时开始治疗降压目标非药物治疗：生活方式改变药物治疗：单一药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗,高血压治疗的目的,最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理,降压治疗的绝对疗效,病人危险分层绝对危险每治疗1000人/年（10年CVD事件）防止CVD事件20/10mmHg10/5mmHg低危病人155中危病人15-205-78-11高危病人20-307-1011-17极高危病人301017,启动抗高血压治疗的条件,总体心血管危险的水平决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度,将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg对糖尿病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg老年人SBP50%的长效降压药伴高危因素或2级以上高血压者常需采取两种或多种降压药物联合治疗,抗高血压药物治疗的策略,药物治疗原则：一般数周内3月逐步达到降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药物起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种选用长作用时间药物或每日一次24小时有效的制剂（T/P）特别注意药物不良事件，这是依从性差的重要原因,抗高血压药物的选择,抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身利尿剂，阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂和ARB五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB脑卒中利尿剂心力衰竭ACE抑制剂/ARB肾功能恶化ARB左心室肥厚钙拮抗剂颈动脉粥样硬化同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效及不良反应不尽相同有证据表明药物选择受多方面因素的影响病人既往用药经验药物价格危险水平、有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病病人意愿,单一药物治疗vs联合药物治疗,单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物,推荐的联合治疗,利尿剂阻滞剂利尿剂ACE抑制剂或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶类）阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂或ARB钙拮抗剂利尿剂阻滞剂阻滞剂,常用抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,老年患者的抗高血压治疗,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差,重症高血压的治疗,对于DP140mmHg者，常合并脑部并发症（高血压脑病、高血压危象）或将导致心功能不全，夹层动脉瘤的危险亦增加，需谨慎处理。选用的药物可有：硝普那、硫氮卓酮、速尿等同时还应注意纠正诱因、镇静、必要时加用脱水剂等,难治性高血压,定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。原因：对治疗方案依从性不佳未经疑证的继发性病因继续使用导致血压升高的药物生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入