高血压与脑卒中

高血压与脑卒中,上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科刘建荣,主要内容,高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防,高血压的后果,高血压,大脑心脏肾脏,终末期肾病,心肌梗死,猝死心力衰竭,脑卒中,痴呆,1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.,高血压严重危害人群健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,中国人群：更应重视脑卒中的问题,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例,冠心病脑卒中总缺血型危险因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血压4.0233.55.2841.75.3642.1糖尿病3.013.52.232.22.753.1吸烟2.8645.31.3437.41.9529.7高胆固醇1.151.21.473.71.634.9,相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR),高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最重要的危险因素,中华流行病学杂志.2005;26(1):58-61,多因素回归分析高血压和脑卒中的关系,PRC-USA合作前瞻性研究,高血压是脑卒中的重要危险因素,高血压是脑卒中公认的危险因素高血压的主要转归是脑卒中高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7倍脑出血的80%由高血压引起,血压对卒中危险的影响,DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81,三.脑血管病分类,缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死出血性:脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,高血压与脑出血,脑出血的主要危险因素年龄：RR1.97(95%CI,1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血压：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量饮酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12),高血压与缺血性卒中,颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响,各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关Kamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发现高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内夜间0:00-3:00发病率最低与脑力或体力活动密切相关血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因,高血压对脑卒中发病的影响,什么样高血压类型易发生卒中？,单纯收缩期高血压波动性血压（短时的血压波动）凌晨高血压,凌晨高血压脑卒中风险大大增加,主要内容,高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防,20ml/100g/min半暗带阈,8ml/100g/min梗死阈,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,8,20,高血压对脑循环的影响,脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）：人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：平均动脉压(MAP)=60140mmHgMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP（颅内压）,Bayliss效应,0,20,40,60,80,100,120,0,60,140,250,CBF,MBP,CBF,ml/100g/min,高血压对脑循环的影响,当血压220/120mmHg或220/120mmHg以上应缓慢降血压治疗并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低,出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg溶栓治疗前后收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等,脑梗死急性期血压管理,选择降压药物尚无统一规范原则有效、缓和、持久、稳定降压不至影响重要器官的灌流量常用药物-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他：ARB,脑出血急性期血压管理,对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是颅内压升高时为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下,脑出血的指南血压处理推荐意见,收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a，B),（新推荐）,根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考（b，C）,表.高血压的ICH患者降压推荐意见,SBP200mmHg或MAP150mmHg，建议持续静脉用降压药快速降压，5min测血压1次SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min监测血压1次,IIb，C,蛛网膜下腔出血急性期血压管理,多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果,主要内容,高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防,收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的相对危险减少40%降压治疗可使卒中复发危险减少28%,如何预防卒中控制血压是关键,教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16,理想血压120mmHg,高血压是预防脑卒中最关键的可控因素,不可纠治年龄60岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中,可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟,中国心血管防治的重点是脑卒中,中国高血压防治指南,中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.,脑卒中的预防,目前有三种手段：改变生活方式：改变危险因素药物治疗：改变危险因素(抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药)外科治疗(颈动脉内膜切除术),脑卒中一级预防,血压：血压降至140/90mmHg，糖尿病和肾病降至130/80mmHg吸烟：禁烟5年后危险性明显下降房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖6.1（5.6）mmol/l；随机血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c6.5%胆固醇：治疗同冠心病颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查,DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25,脑卒中二级预防,血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28%吸烟：同一级预防房颤：同一级预防糖尿病：同一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术,DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25,降压对卒中的预防作用,T=降压治疗,C=对照,非致死事件,致死事件,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,病人数,0,200,400,600,800,1000,1200,对比下降%,脑卒中38%,冠心病16%,血管死亡21%,所有其它死亡2%,降压治疗对心脑血管事件的作用,脑卒中非急性期降压,本质是：二级预防核心是：修复和保护血管通过调整血压首先修复和保护血管，最终降低终点事件的发生,脑卒中非急性期降压基本观点,控制血压确实有益PATstrial（有TIA或非严重残疾的缺血性卒中病史者入组，降低29%复发）PROGRESS（有TIA或轻症卒中病史者入组，降低28复发率，包括有HBP和无HBP病史者）理想限度：不缺血（保证灌注压）不继续损害血管和靶器官避免指南教条化,脑卒中非急性期降压目的和目标,目的是最大程度地降低高血压导致的心脑血管病致死率和致残率，并不仅在于降压本身要达到这种临床获益主要取决于长期严格的血压控制,目标：低于140/90合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者血压的控制要求更加严格，应低于130/80,脑卒中非急性期降压基本原则,个体化高血压卒中病灶（性质、部位、大小和脑血管功能等）基础病变（心，肾、糖尿病等）年龄（至少到