肌松药.ppt

1,肌松药作用机制和临床药理,上海交通大学附属第一人民医院李士通,2,神经肌肉接头,3,神经肌肉传递生理,运动神经接头前膜和囊泡突触下间隙接头后膜受体通道和动作电位兴奋收缩耦联胆碱酯酶,4,N2受体,5,受体结构,6,受体与通道,7,通道的电压和时间控制闸门,8,受体阻断比例与肌松效果,9,接头前膜,10,接头前膜受体,正反馈适应高频刺激（Hz）非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。,11,接头外受体,12,非成熟受体,13,接头外受体,不受神经支配，是非成熟受体正常人很少大量合成:失去神经支配胎儿烧伤败血症肌肉蛋白分解疾病。,14,接头外受体大量增生的影响,琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱,15,去神经后琥珀胆碱与血钾上升,16,肌松药临床应用主要考虑,起效快速插管时效可控性副作用特殊病人经济,17,甾类肌松药,ED95插管量起效时效维持量时效(mg/kg)(mg/kg)（分）（分）(mg/kg)（分）潘库溴铵0.060.070.080.123.03.5751200.023040哌库溴铵0.040.050.080.13.04.0801200.013045维库溴铵0.050.12.53.035450.021530罗库溴铵0.30.61.02.530550.11525瑞库溴铵1.21.51.21.5812-,18,苄异喹啉类肌松药药效,ED95插管量起效时效维持量时效(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(mg/kg)(min)多库氯铵0.0250.0545900.0050.013060阿曲库铵0.250.53.035450.10.151520顺式阿曲库铵0.090.15.2450.010.021520米库氯铵0.08(2倍ED95)2.318220.05510,19,三类不同时效的肌松药,AdaptedfromSavareseandKitz.Anesthesiology42:236,1975,20,药物相互作用,氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素局麻药、钙通道阻滞药、免疫抑制药等抗癫痫药、氨茶碱抵抗心血管药：在罗库溴铵前给esmolol和麻黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。,21,吸入麻醉药,增强非去极化肌松药的作用；延长肌松药的时效；与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉越深用药越长，其影响越大。地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和安氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮强。,22,吸入麻醉药的肌松加强作用,23,不同浓度异氟醚的影响,24,静脉麻醉药,对肌松药的影响不明显但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注射比持续静脉滴注时罗库溴铵0.6mg/kg的气管插管效果好。,25,非去极化肌松药复合应用,同时复合（化学结构）相加与协同前后复合（消除）35个半衰期,26,老年人,分布容积均减少，总的体液量减少；脂肪重量与肌肉量相对比例增加；血浆清除率减少；肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要由肝脏消除者作用延长更明显。血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制97米库氯铵的滴注速率老年人为4.30.3，而年青人为6.00.4（微克/公斤/分钟）。,27,年龄对泮库溴铵药代的影响,28,病理情况,低血容量血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药在血浆中的游离浓度。,29,肝功不全与美维松,30,肾功不全与哌库溴铵,31,性别,女性维库溴铵用量较男性少22即能达到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。,32,起效影响因素,肌松药血药浓度（克分子浓度）用量肌松药效力循环影响不同肌群间的差异年龄组胺麻醉的影响,33,罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵对应剂量起效时间的比较,34,肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）,35,不同肌群对肌松药的敏感性,敏感性顺序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,36,临床关注焦点,诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼吸肌术中要求腹肌和膈肌松弛恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。,37,上气道肌群,累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。,38,起效肌群差异,影响因素敏感性血液循环中心肌群早于外周肌群恢复顺序相同,39,喉肌与拇内收肌起效与恢复,40,罗库溴铵0.5mg/kg时喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间,41,起效肌群间差异,与非去极化肌松药不同Scc产生声带更深的阻滞较拇内收肌深，用0.5mg/kg产生声带最大阻滞较拇内收肌稍大（声带为93，拇内收肌为84），,42,肌松药时效,接头部位药物浓度下降速度分布消除代谢产物活性拮抗敏感性重症肌无力,43,肌松药时效,肌松药在体内的再分布决定单剂时效。代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外。肌松药的时效与血浆浓度降低平行，但与其在胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在72小时内只占35。急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。,44,肌松作用消退,长效肾排泄为主中效分布，肝代谢或自身降解短效酶分解代谢产物活性维库溴铵,45,血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响,46,罗库溴铵(0.6mg/kg)自然恢复,47,美维松的恢复,48,顺式阿曲库铵的恢复,49,反复给药对阿曲库铵作用的影响,50,