颅脑损伤护理常规.doc

_十二、颅脑损伤护理常规护理评估1.了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。2.了解受伤后意识改变、伤后有无昏迷、昏迷程度和持续时间、是否出现中间清醒期。3.同时进行护理查体：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小及对光反射，头部及全身有无外伤、骨折，耳鼻有无液体流出。护理措施1.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。2.气管切开病人按气管切开护理常规护理。3.颅内压增高的动态观察：遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，监测中经动态观察，病人出现呼吸、脉搏减慢，而血压升高，是颅内压增高的典型表现，常提示颅内血肿及急性脑水肿，应及时通知医生采取处理。4.脑疝的急救：小脑幕切迹疝为临床常见，典型症状为一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之增大。立即用9号以上针头建立静脉通路，给予20%甘露醇快速静脉输入，同时通知医生。及查颅脑CT.5.枕骨大孔疝：颅后窝血肿的外伤病人易发生急剧的小脑扁桃体疝，表现为突然呼吸衰竭，应立即给予人工呼吸，协助医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好脑室穿刺及手术准备。6.脑脊液鼻漏、耳漏的护理:前颅凹颅底骨折病人，易出现脑脊液鼻漏，应采取平卧或半坐位，做好局部清洁，应向病人宣教避免用力擤鼻、打喷嚏，禁止鼻饲、鼻内滴药、鼻腔吸痰等操作。中颅凹底骨折病人，易出现耳漏，病人应采取半坐位、头偏向患侧，清洁耳道皮肤，向病人宣教禁止掏耳、堵耳，并保持耳道清洁，防止引起逆行性颅内。7,硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。8.急性硬膜下血肿病人，病情发展急、重，应严密观察意识瞳孔、生命体征变化。9.加强营养，预防电解质紊乱：颅脑损伤病人常因昏迷、高热、强直、呕吐或呼吸急促和抑制造成代谢紊乱，伤后每天静脉补液1500-2000毫升，因用甘露醇脱水要及时补钾。三天后仍未清醒不能进食的病人要下鼻饲管，以保证营养物质.水分的摄入，鼻饲饮食包括牛奶。匀浆，能全力等，在两次鼻饲之间要加水。鼻饲病人营养的摄入注意要适量缓给，使病人逐渐适应。鼻饲管要定期更换，每天要清洁鼻腔。10.设置安全措施，预防意外：昏迷病人两侧必须要有床档，以防坠床，。对意识不清、躁动的病人要注意约束，四肢约束带松紧适宜，对严重躁动患者除四肢约束外，可用大单约束患者的肩部和大腿部。身边必须留人看护，遵医嘱给予镇静治疗。健康指导：1.疾病知识：颅脑损伤是指头皮、颅骨及脑膜、脑组织、脑血管及神经的损伤，通常在外力作用下造成颅骨骨折、脑组织挫伤、颅内出血。2.心理指导：颅脑损伤病人多为意外发生，病情急，病人或家属易产生恐惧心理，应向家属讲明稳定情绪的重要性。病情稳定后，需长时间进行精心的护理和康复锻炼，病人及家属易产生急躁情绪，应指导家属务必让病人时刻感到关怀、理解和支持，增强病人的自信心。3.术前指导：（1）卧床休息，抬高床头15-30度，保持头部与躯干的中枢处于同一直线上，以利于静脉回流，防止脑水肿。（2）饮食指导：伤后清醒无手术指征的进高蛋白、高维生素易消化食物；有消化道出血者暂禁食；全麻手术者，术前10-12小时禁食，6-8小时禁水，防止术中误吸；伤后昏迷病人尽早下胃管给予鼻饲饮食。4.术后指导（1）体位：全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；全麻清醒、血压平稳后，抬高床头15-30度，以利于静脉回流；幕上开颅手术应卧向健侧，以免切开受压；幕下开颅手术，需侧卧或侧俯卧位；吞咽功能障碍者应侧卧，以免口咽分泌物引起误吸，应使头部与脊柱的中线在同一直线上，避免影响呼吸及颈静脉回流。(2)各种引流管护理方法;引流管的开口需高出侧脑室平面10-15厘米，以维持正常的颅内压。控制脑脊液引流量，每日引流量不超过500毫升。引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。翻身时注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬动病人时线夹闭引流管，待病人安置稳定后再打开引流管，有医生固定引流管的高度。观察引流液的颜色、性质及量。（3）预防肺部并发症，鼓励咳嗽、咳痰，及时吸出呼吸道痰液，严格无菌操作。（4）卧床时保持肢体功能位，术后早期进行肢体被动功能锻炼、按摩等，恢复期鼓励病人坐起主动锻炼，当病人站起时，指导病