新生儿黄疸的正确认识及处理ppt课件

新生儿黄疸的正确认识和处理,1,新生儿黄疸认识的误区,新生儿黄疸不要紧，是正常现象，会自然消退的生后14天内的黄疸是生理性的，超过14天黄疸未退才需看医生黄疸只要消退了就没造成危害,我们认识新生儿黄疸吗?我们能正确处理新生儿黄疸吗?,2,新生儿黄疸是新生儿时期最常见的疾病，即可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引起胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，甚至发生死亡如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸是防止发生胆红素脑病的关键,概述,3,新生儿黄疸的发生率,80%的足月儿和几乎所有的早产儿会出现黄疸正确识别新生儿黄疸必须首先掌握新生儿胆红素代谢的特点,新生儿胆红素代谢特点,一、新生儿黄疸为什么常见？,4,5,5,胆红素生成过多,出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天）血红蛋白分解速度旁路和其他组织来源的胆红素生成,新生儿胆红素代谢特点,血浆白蛋白联接胆红素的能力不足,刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素量越少,6,出生时肝细胞内Y蛋白含量极微、UDPGT含量低，活性差出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力不足，早产儿更明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积,肝细胞处理胆红素能力差,新生儿肠肝循环特点,新生儿肠蠕动性差、缺乏细菌UCB产生和吸收出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶（-GT），将CB转变成UCB胎粪排泄延迟，胆红素重吸收,7,对胆红素脑病（核黄疸）的发生仍需重视对高胆红素血症的治疗过度-过多的光疗-对停母乳的指针掌握不严部分单位对换血指针过宽缺乏系统的随访,二、新生儿黄疸诊治现状及面临的问题,8,1、我国急性胆红素脑病现状研究时段:2009.12009.1233家三级医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容,结果：26家医院报告了343例,提示:胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因新生儿黄疸的规范管理十分重要,9,2、新生儿胆红素脑病为什么仍会发生?,足月儿胆红素水平必须以时龄(h)而不是日龄(d)来判别；黄疸的随访和监测不够目前大多数新生儿在出生72h内就离开了医院肉眼判断黄疸不准确没有正确分析和评估黄疸患儿存在的高危因素对家庭所关注的新生儿黄疸、喂养困难和行为变化没有作出恰当的反应,10,3、目前对于新生儿黄疸的诊断和治疗存在两种情况,适时、有效、安全的干预,国内诊疗现状是对大多数患儿都会出现的生理性黄疸存在过度治疗现象而对于早产儿及其有高危因素的患儿存在一定程度的忽视与明显的干预不足，由此而导致部分患儿发生胆红素脑病的严重后果,11,延误诊断与延误治疗严重性对胆红素脑病的高危因素认识不足家长和其他家庭成员对新生儿健康知识了解甚少，以及对急性胆红素脑病临床表现认识不足或缺乏经验新生儿出生早期胆红素监测不足而出现延误诊断，未得到及时治疗而导致胆红素脑病石家庄某医院7年中收治的158例新生儿高胆红素血症患儿中有25例出现胆红素脑病，至少一半来自农村,基层医疗机构的核黄疸仍然是一个非常严峻的问题,12,发展到胆红素脑病已不仅是Rh溶血病足月儿或者晚期早产儿出院时黄疸常被认为是“健康新生儿”，出院后再次返回门诊或急诊，已经形成严重的高胆红素血症胆红素脑病是一个可防可控的疾病，关键在于对出生后和出院后的新生儿进行胆红素的密切监测光疗和换血技术对于防治胆红素脑病起到了积极的作用,延误诊断与延误治疗严重性,13,过度诊断与过度治疗问题,对高胆红素血症可能导致神经系统损害的过分担心缺乏对新生儿黄疸的便捷、可行的监测手段忽略日龄的影响，只要新生儿胆红素接近或超过220.1umol/L(12mg/d1)，都要接受各种治疗，缺乏个体化的分析和监测,新生儿胆红素的益处-抗氧化作用早在1959年,已有研究提示胆红素是一种抗氧化剂胆红素在生理氧浓度下,能抑制溶酶体的氧化在抗氧化能力较弱的组织,如心肌、神经组织等，胆红素是重要的细胞保护因子,14,过度治疗包括过度口服药物治疗和过度光疗一些药物对新生儿黄疸的治疗尚缺乏足够的科学依据，甚至有些药物治疗还会产生某些负面影响光疗虽然是治疗新生儿黄疸相对安全有效的方法，但过度应用也会产生不应发生的某些负面影响，并给家长造成心理和经济上的负担在进行诊断和治疗时一定要个体化,过度诊断与过度治疗问题,15,母乳喂养性黄疸单纯母乳喂养的新生儿最初35d由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准；母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降12%处理：主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需给予及时的干预,4、对停母乳的指针掌握不严,又称为母乳喂养失败性黄疸,16,母乳性黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续412周方消退新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因TSB257mol/L（15mg/dl）时暂停母乳3d，改人工喂养TSB342mol/L（20mg/dl）时则加用光疗母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种,17,接种乙肝疫苗会影响新生儿黄疸吗？临床工作中经常遇到黄疸患儿不能按时进行乙肝疫苗接种的现象由于目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其有效成分是病毒表面抗原，而不是病毒致病成分，故注射乙肝疫苗不会加重黄疸，也不会延迟黄疸消退时间，故一般建议按计划免疫程序接种乙肝疫苗国内有学者对注射乙肝疫苗对健康新生儿黄疸影响的研究结果也证实了乙肝疫苗注射不会影响、加重新生儿黄疸,18,母乳性黄疸-可能机制,母乳性黄疸可能只是一种正常生理过程，通常危险性较低目前母乳性黄疸的原理还没完全研究清楚，有日本研究者提出东亚人种的UGT基因多态性可能是母乳性黄疸的遗传学基础,19,三、新生儿黄疸诊断及干预标准,原则和目标：积极治疗高胆红素血症预防胆红素脑病的发生,20,生理性黄疸,按北美的标准足月儿总胆红素220.6mol/L(12.9mg/dl)早产儿256.5mol/L(15mg/dl)患儿一般状况良好受多种因素的影响,血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准,欧洲标准：足月儿239molL-1,早产儿171molL-1,1、新生儿黄疸的诊断标准,相对的动态的,生理性黄疸始终为排除性诊断，判断生理与病理的血清胆红素最高界值足月儿221umol/L（12.9mg/dl）；早产儿256umol/L（15mg/dl），常常受到个体差异、种族、遗传、地区及不同喂养方式的影响，强调依据患儿胎龄、日龄及影响新生儿黄疸的高危因素来评估患儿风险,21,病理性黄疸,早：黄疸多于生后24小时内出现重：血清总胆红素值超过前述足月儿和早产儿胆红素值（足月儿220.6mol/L，早产儿256.5mol/L）快：胆红素每日上升速度超过85mol/L(5mg/dl)，血清结合胆红素34mol/L(2mg/dl)长：黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周，或黄疸退而复现,血清总胆红素值已经达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准,22,我国25%健康足月儿总胆红素水平大于13mg/dl,未经治疗无核黄疸发生者部分早产儿血清总胆红素TSB仅171.0205.2mol/L(1012mg/dl)已发生核黄疸，且胎龄越小，体重越低，发生率越高,2、“生理性黄疸”合理性?,不再提及“生理性黄疸”和“病理性黄疸”，均采用“新生儿黄疸”和“新生儿高胆红素血症”,1999年Maisels对自己提出的12.9mg/dl作为诊断病理性黄疸的上限提出疑问；2006年Maisels建议停止使用“病理性黄疸”主要理由：新生儿黄疸的防治目标是防止出现高胆红素血症和预防胆红素脑病的发生，而不是确定黄疸为生理性还是病理性,23,对某一足月新生儿的总胆红素值是否属于正常，要结合新生儿生后的时间进行分析，不宜以某一固定数值判断新生儿黄疸对个体的危害性受机体状态和环境等多种因素的影响高危因素存在时，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态变化的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素对脑损害的危险性就越大,“生理性黄疸”合理性?_观点,24,3、新生儿黄疸与新生儿高胆红素血症的关系？,新生儿黄疸指皮肤、黏膜和巩膜黄染的临床现象,是临床症状诊断名称新生儿高胆红素血症指新生儿时期血液中胆红素水平升高,且超过正常范围,是实验室诊断名称实际上,黄疸和高胆红素血症是新生儿体内同一病理生理变化的不同表述,本质是相同的,25,新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预,4、如何合理定义新生儿高胆红素血症?,将诊断标准和干预标准合二为一,26,根据不同的胆红素水平，胎龄35周的新生儿高胆红素血症分为：重度高胆红素血症：TSB峰值342mol/L(20mg/dl)极重度高胆红素血症：TSB峰值427mol/L(25mg/dl)危险性高胆红素血症：TSB峰值510mol/L(30mg/dl),如何合理定义新生儿高胆红素血症?,有学者认为：间接胆红素342umol/L是发生核黄疸的危险临界值,27,102,137,188,222,胎龄35周的新生儿,231,274,28,2014年新生儿学组制定新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识明确：采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准,5、新生儿黄疸干预标准,新生儿黄疸对孩子的危害受到日龄、出生胎龄、有无高危因素等影响，不能简单地用一个固定的界值作为是否治疗的标准,29,目的：是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生黄疸干预方法光疗是最常用的有效又安全的方法换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者药物可以起到辅助治疗作用,新生儿黄疸干预,30,5.1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准，或将TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准出生体重2500g的早产儿光疗标准亦应放宽在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在瘀斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于15mg/dl），TcB可能低于TSB”国内产科监测胎龄35周健康儿黄疸时常用TcB，可首选参考韩树萍等的“小时TcB列线图”胎龄35周/出生体重35周的新生儿，一般当TSB222239mol/L（1314mg/dl）可停光疗具体方法可参照：（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗（2）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（3mg/dl），停止光疗,39,5.5换血指征（1）出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准，出生体重76mol/L（4.5mg/dl），血红蛋白110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭（3）已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血,药物不能替代光疗，光疗不能替代换血,40,在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考：可作为考虑换血的附加依据如胎龄38周新生儿B/A值达8.0；胎龄38周伴溶血或胎龄3537周新生儿B/A值达7.2；胎龄3538周伴溶血新生儿B/A值达6.8；,胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆红素脑病的危险度B/A（mol/Lg/L或mg/dlg/L）比值越高，发生胆红素脑病的危险性越大。提示胆红素与白蛋白联结越松,游离胆红素水平越高,易于胆红素通过血脑屏障,41,换血标准胎龄35周，采用美国儿科学会推荐的换血参考标准,危险因素：同族免疫性溶血病、G6PD缺乏、窒息、显著萎靡、体温不稳定、败血症、酸中毒,42,出生体重2500g的早产儿光疗和换血TSB参考标准（mg/dl）,建议：q12h测眼罩遮盖的眉心TcB，低于光疗阈值3mg/dl以下时，停止光疗,43,5.6换血方法:（1）血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血建议红细胞与血浆比例为23:1（2）换血量：为新生儿血容量的2倍（150160ml/kg）（3）换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血,44,5.7换血中应注意的问题：（1）换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和血氧饱和度），并做好记录。注意无菌操作（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规（3）换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90120min内（4）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如监测TSB超过换血前水平应再次换血,45,静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0.51.0g/kg于24h静脉持续输注。必要时可12h后重复使用1剂白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正,5.8药物治疗,46,5.9茵栀黄还能继续用于新生儿黄疸吗？最近国家食品药品监督管理总局关于修订茵栀黄注射液说明书的公告附件中明确指出，注射用茵栀黄注射液禁用于新生儿、婴幼儿。（中药注射剂型由于成分复杂、药物纯度及目前制备工艺瓶颈限制，不同厂家药品质量存在差异，有一定安全隐患）口服茵栀黄还能继续应用于新生儿黄疸吗？答案是肯定的。2011年中华儿科杂志发布了中华儿科学会茵栀黄口服液临床研究协作组的一项大样本、多中心、随机对照研究，研究结果提示：茵栀黄口服液对新生儿黄疸疗效确切，安全可靠，未发生明显不良反应,47,四、新生儿黄疸的危害,胆红素脑病,国内既往称胆红素脑病或核黄疸，分为：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期近年欧美国家将胆红素脑病分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病（核黄疸）,48,1.对核黄疸和胆红素脑病的认识,胆红素脑病：胆红素毒性所致的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现急性胆红素脑病：出生1周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现核黄疸（慢性胆红素脑病）：胆红素毒性的慢性和永久性表现。核黄疸是一个病理学名词,49,2.急性胆红素脑病分期,早期（初期）嗜睡，肌张力低下，吸吮欠佳紧急换血中期（警告期）迟钝，激惹，肌张力增高（角弓反张），进而发热，哭声尖，嗜睡晚期（极期）角弓反张，尖哭，不吃，呼吸暂停，发热，昏迷，时有惊厥，死亡,精神状态、肌张力、哭声,50,四联症:椎体外系异常,听力丧失,眼球运动障碍,牙齿发育不全椎体外系异常:表情异常,流涎,构音障碍,手足徐动可在生后18月或更晚如8-9岁.脑干听神经核受损导致听力丧失.也可仅仅是唯一表现凝视异常:向上凝视受限,眼球麻痹大脑皮层受累较少,智力一般正常,3.慢性胆红素脑病（核黄疸）,51,4.胆红素脑病的早期诊断,在胆红素脑病的初期或警告期,由于缺乏特异性表现，诊断困难一般在患儿出现神经症状，尤其角弓反张时才引起注意建议对黄疸重的患儿密切监护，注意上述脑病初期症状，同时进行脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于早期诊断,52,5.胆红素所致的神经功能障碍(BIND),新的名词指比较隐匿的(subtle),神经发育功能障碍，而非典型的核黄疸症状,经过仔细的评估，BIND常由于胆,红素的神经毒性引起,BIND-隐匿的(subtle)核黄疸,53,BIND-隐匿的(subtle)核黄疸,可以包括下列异常：,感觉和感觉-运动整合，中枢性听力处理，协调，肌张力,可以导致:,感音障碍失语症,听处理紊乱,笨拙和不协调低肌张力共济失调,54,到目前为止，高胆红素血症与一些轻微或隐匿的神经系统异常尚不清楚,但应该引起重视,包括:,学习障碍learningdisabilities,孤独症autismspectrumdisorder多动ADHD,非进行发育延迟non-progressive,developmentaldelay,BIND-胆红素所致的神经功能障碍,55,6.胆红素脑病所致的听力损伤,高胆红素血症引起的脑干神经核损害使听力异常,包,括听力缺失或耳聋,听神经病“Auditoryneuropathy(AN)”,也称为听不同步“auditorydys-synchrony”，指ABR缺失或异常伴正常的内耳测试结果,见于高胆红素血症患儿.,在听神经病,即使ABR完全缺失,耳蜗微音器反射,(cochlearmicrophonicresponse)仍然存在,所以人工,耳蜗植入有效,56,7.评估高胆红素血症神经损伤的客观指标,典型的急性胆红素脑病的临床表现,典型的神经影像改变(MRI)核黄疸后遗症临床表现,头颅MRI对于新生儿胆红素脑病的诊断有较高价值，急性期特征性表现为:T1WI苍白球对称性高信号，部分重症患儿也可累及小脑齿状核及其它神经核团，结合患儿临床表现及脑干听觉诱发电位即可诊断慢性期的特征性MRI则表现为:急性期发病23个月后T1WI苍白球对称性高信号消失，T2WI上开始出现苍白球对称性的高信号影，提示核黄疸的发生，预后不良,57,胆红素脑病急性期患儿头颅MRIT1WI双侧苍白球对称性高信号改变（A、B黑色箭头所示），T2WI未见异常，提示急性胆红素脑病,该患儿急性胆红素脑病3个月后复查头颅MRI提示T2WI冠状位与水平位均可见对称性高信号影，提示核黄疸（白色箭头所示）,58,8.胆红素脑病诊断问题,核黄疸是病理性诊断而不是临床诊断.尸检可以明确诊断临床上,可以根据胆红素水平和上述的临床表现怀疑是否存在核黄疸黄疸程度与核黄疸的程度没有明显相关性,MRI在胆红素脑病诊断中价值不明确，也不能预测是否可能发生核黄疸,MRIT1苍白球高信号正常新生儿也可见T2高信号结合胆红素值可能具有一定价值,59,9.如何防止发生胆红素脑病？,重在预防，对有可能发生溶血的患儿，及时转送到上级医院进行进一步检查、观察及时有效治疗高胆红素血症，包括输注白蛋白、光疗、纠正低氧血症，纠正代谢性酸中毒抗感染治疗等重症黄疸胆红素浓度达换血标准时应及时进行换血治疗,药物不能替代光疗，光疗不能替代换血,60,1.判断黄疸程度,胆红素换算1mg/dl=17.1mol/L,目测（自然明亮光线下）,五、新生儿高胆红素血症的预防,61,肉眼观察不准确，TcB没有TSB准确肉眼不能分辨所有的新生儿黄疸患儿，更不能给黄疸分类分程度使用改良Kramer标度的方法可以大致参考，能够帮助在医疗手段缺乏的地区将新生儿黄疸的孩子区分程度，但它没有TcB准确，而最精确的是抽静脉血化验血清胆红素（TSB）水平，除了能得到最准确的黄疸水平，还能知道黄疸类型，是直接胆红素增高还是间接胆红素增高因此，想要知道孩子是否需要光疗等处理干预，一定需要血清胆红素的水平来评估,62,TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准经皮胆红素水平（TcB）的测定：简便、无创系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致注意在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB,2.新生儿胆红素血症的监测,63,皮测胆红素的干扰因素,测量部位：测额部可受种族的影响，测前胸值受影响小光疗或日光浴后皮肤厚度和黑色素浓度生后7天内皮肤瘀紫、胎记、皮肤毛发,64,呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中，可用以预测发生重度高胆红素血症的可能若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白（COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考,65,高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据建议进行干预，并适当延长住院时间常见的高危因素：出生后24h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血（如G6PD缺陷），胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显瘀斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等,3.新生儿高胆红素血症的预防,66,胎龄35w发生严重高胆红素血症的危险因素,67,4.高胆红素血症的预防_对临床医师提出建议,促进和支持成功的母乳喂养建立识别和评估高胆红素血症的流程生后24h内测TSB或TcB认识到目测黄疸程度易出现误差，尤深肤色动态观察生后不同时间胆红素水平早产儿(尤母乳喂养)易发生严重高胆红素血症出院前,应对发生严重高胆红素血症的危险因素评估对父母进行新生儿黄疸知识宣教依出院时间和风险评估结果，提