高血压病的药物治疗

高血压病的药物治疗,台州市中心医院冯莉梨,降压治疗的主要目的及降压目标降压药物治疗原则降压药物的种类降压药物的选用降压药的联合应用特殊高血压患者的治疗,降压治疗的主要目的,心预防和消退高血压脑的损害肾降低心血管并发症健康、长寿。,降压目标：,表1不同病人降压目标值青、中、老人140/90mmHg糖尿病病人130/80mmHg肾脏损害病人125/75mmHg,根据我国4项临床试验的综合分析SBP每9mmHg脑卒中36%DBP每4mmHg冠心病3%主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压药物治疗原则,采用最小有效剂量，达到最佳疗效降压宜逐渐下降（除非高血压急症）最好使用长效降压药：一天服一次必要时采用药物联合治疗多数患者需长期服药个体化原则,严密加强血压的监测，指导用药：,表2高血压治疗观察表日期早晚用药血压脉率血压脉率要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚”全年365天保持血压2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能,表8常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,开搏通,(,卡托普利,),12.5150,23,短,+,悦宁定,(,依那普利,),2.540,12,长,_,洛汀新,(,苯那普利,),1040,12,长,_,蒙诺,(,福辛普利,),1040,12,长,_,雅施达,(,培哚普利,),418,12,长,_,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。图2ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,II,受体,（,AT1,）,ARB,适应症与ACEI相同禁忌症副作用,轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/PR69%；双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功能有障碍者选用较宜,代文,-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收-B分缩作用（1-B），如哌唑嗪非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2-B），如立其丁,适应症,合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压,表9常用阻滞剂(P30),药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,穧,搣,首剂,攠,晕厥反应,穧,体位性低血压,穧,头痛,、,眩晕,穧,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,降压药的联合应用,根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、-B、CCB、ACEI、ARB。如疗效不佳可联合用药尽可能使用有效、长效、价廉的降压药首先提高治疗率提高控制率,表10降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,利尿剂,鼄,老年患者,鼄,心衰,鼄,单纯收缩,性高血,压,鼄,糖尿病患者,鼄,血脂异常,（大剂,量）,鼄,性生活活跃的男,性,鼄,糖尿病患者,（大,剂量）,鼄,妊娠高血压,鼄,痛风,-,B,鼄,心绞痛,鼄,心动过速,鼄,心梗后,鼄,糖尿病患者,鼄,心力衰竭,（仅可,使用卡维地洛、,美托洛尔和比索,洛尔）,鼄,妊娠,鼄,I,型糖尿病,（避,免使用非选择性,1-,阻滞剂）,鼄,高甘油三酯血症,鼄,周围血管病变,鼄,哮喘和慢,性阻塞性,肺病,鼄,II,III,度,房室传导,阻滞,表10降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,CCB,鼄,老年患者,鼄,单纯收缩性高,血压,鼄,心绞痛,鼄,周围血管病,变,鼄,糖耐量降低,鼄,心力衰竭,（氨氯地平,和菲洛地平,除外）,鼄,传导阻滞,鼄,妊娠高血压,鼄,心脏传导阻滞,ACE,I,鼄,I,型糖尿病伴,蛋白尿,鼄,心力衰竭,鼄,左室功能不全,鼄,心梗后,鼄,I,或,II,型糖尿,病伴有蛋白,尿,鼄,肾功能不全,鼄,双侧肾动脉狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,鼄,血肌肝,3mg/dl,表10降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,ARB,鼄,不能耐受,ACEI,副作,用,鼄,心力衰竭,鼄,双侧肾动脉,狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,-,B,鼄,前列腺肥,大,鼄,血脂异常,鼄,糖耐量降低,鼄,体位性低血,压,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用表11几种较常用的联合用药,特殊高血压患者的治疗,老年高血压,注意点：应平稳降压，以免影响重要脏器的血供避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3避免使用对肾脏有损害的药,妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量胎儿缺氧）,脑血管病（脑卒中）,脑卒中病人60%以上有高血压病史脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节）缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg平稳降压，一般2小时内血压25%病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血压糖尿病高血压损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）,控制血糖的目标,空腹血糖：5.16.1mmol/L(91110mg/dL)餐后血糖：7.07.8mmol/L(126140mg/dL)糖化血红蛋白：6.07.0%,糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为代谢障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗,合并有冠心病,高血压病人常合并有冠心病降压治疗对冠心病病人肯定有益避免降压过快心率(激活RAS)降压药首选-B、ACEI/ARB-B可减少AMI的死亡率1/4ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险1/5,合并心力衰竭,高血压左室负荷左室肥厚左室衰肺循环压力右室负荷全心衰竭舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH，无症状体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰：EF值，有心衰症状利尿、ACEI/ARB、-B（小大）,治疗：,治疗：,合并肾功能不全,伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/75mmHgACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变)使用ACEI应注意SCr265umol/L(3mg/dl)扩出球小动脉扩入球小动脉肾小球滤过率SCr30%(正常反应)可再用30%(异常反应)停用严重肾功能不全(SCr265umol/L)，禁用ACEI,ACEI：,ACEI的选择,对肾组织渗透力高的药物（ramipril）双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril）,CCB,存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A肾小球内“三高”。但使血压“三高”。且还有其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。,综述：首选ACEI/ARB小剂量利尿剂CCB心率-B-B心率CCB,进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植,围手术期处理,术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人理想麻醉方式：复合麻醉/全麻加强血压等监测，最忌血压大幅波动如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kgiv(1分钟)，继2550ug/（kg.min）ivgtt,顽固性高血压,定义：指高血压病人经3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg常见的病因有：,未能按医嘱服药摄入钠盐过多用药不当伴随其它情况：,吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等,继发性高血压,肾实质性疾病肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）,肥胖,体重指数（BMI30）BMI=体重（kg）/身高身高（m2）正常：2025超重：2530肥胖患病率：上海13%，欧美33%Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖血压与体重，腰围相关成正比上升肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效减肥优于用降压药，体重1kgBp平均1mmHg高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥是根本”。,盐敏感性高血压,常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。当常规降压药疗效不佳时利尿剂（保钾、排钠）低钠饮食一周后血压明显,呼吸睡眠暂停综合症（OSA）,约30%高血压病人高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症）反复呼吸暂停低氧血症及高碳酸血症儿茶酚胺及皮质醇夜间Bp治疗,调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药减肥：10%即有效咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）持续竞争正压通氧治疗（CPAP）,目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1%对实在顽固者可增加第4