预防三病母婴传播实施办法.ppt

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施中存在的问题及建议,泸州市妇幼保健院卢科莲,目录,一、2015版三病方案的核心内容二、预防艾滋病母婴传播存在问题及建议三、预防梅毒母婴传播存在问题及建议四、预防乙肝母婴传播存在问题及建议五、项目资料管理,（一）工作目标,检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比例。艾滋病感染孕产妇抗艾滋病毒用药率达92%以上，所生婴儿抗艾滋病毒用药率达93%以上。梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达90%以上，所生儿童预防性治疗率达90%以上。乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上。全省艾滋病母婴传播率下降至5%以下。先天梅毒报告发病率下降至15/10万以下。,1.健康教育和健康促进,初级预防卫生计生、妇联、宣传、广电等多部门配合，开展形式多样的健康教育活动和知识宣传。医疗卫生机构、计划生育技术服务机构，结合婚前、孕前（含免费孕前优生健康检查）、孕产期、青少年保健和性病防治、社区卫生服务等，开展预防母婴传播大众健康教育和咨询指导。医疗卫生机构为感染育龄妇女主动提供预防母婴传播相关信息。,2.孕产妇检测与咨询服务,按照相关检测技术规范，为所有孕产妇（包括流动人口）主动提供艾滋病、梅毒和乙肝检测与咨询服务。在孕早期或初次接受孕产期保健时，告知预防母婴传播及相关检测的信息，提供适宜、规范的检测，依据检测结果提供检测后咨询。对临产时才寻求助产服务的孕产妇，务必要及时进行检测与咨询。,3.感染孕产妇及所生儿童的保健服务,对感染孕产妇实行首诊负责，纳入高危妊娠管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务。提供常规孕产期保健+安全性行为、相关感染症状和体征的监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务。提供安全助产服务，提倡自然分娩。为自愿选择终止妊娠的艾滋病感染孕产妇提供安全的终止妊娠服务。落实专人负责儿童随访服务，明确随访内容，鼓励推行“人盯人”模式。强化儿童生长发育监测、喂养指导、疾病综合管理、感染症状和体征监测等服务。,（二）预防母婴传播干预服务,提供婴儿免费抗病毒用药和科学喂养指导尽早（612小时内）开始服用抗病毒药物。对婴儿喂养方式的可接受性、知识和技能、可负担性、可持续性等条件的综合评估。提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。母乳喂养时间不超过6个月,提供儿童随访和艾滋病检测服务1、3、6、9、12和18月龄随访。6周和3个月，婴儿早期诊断。12、18月龄进行艾滋病抗体筛查及必要的补充试验。预防机会性感染应用复方新诺明，以预防机会性感染,为梅毒感染孕妇提供规范治疗,治疗药物首选青霉素孕早期发现的感染孕妇，于孕早期和孕晚期各进行1个疗程治疗。孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的治疗，2个疗程间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程在孕晚期开始。既往感染孕产妇和临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗。,提供适宜、安全的助产技术服务,分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测,为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防性治疗,孕期未接受规范治疗的孕产妇所生儿童要进行预防治疗。孕期未接受规范性治疗包括：孕期未接受全程、足量的青霉素治疗接受非青霉素方案治疗分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童；孕期接受过规范性治疗，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍的儿童。,乙肝,对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时（最好是12小时内，越早越好）内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位），按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄婴儿的3次乙肝疫苗接种,（三）保障措施,1加强政府领导，落实部门责任2完善服务网络，提高服务能力3强化信息管理，提高信息质量4强化监督评估，确保工作质量5加强财物管理，提高使用效率,政府领导,把工作纳入政府重要议事日程，作为服务民生重要内容。纳入绩效管理、爱婴医院复核指标、产科质量控制评价体系、医疗保健机构等级评审标准。建立工作联系会议制度，及时协调解决问题。,加强三级妇幼健康网络建设，健全以妇幼保健机构为核心，疾病预防控制机构和其他医疗机构为重要技术支撑的网络。建立长效培训机制，有计划地开展逐级培训。加强医疗卫生机构实验室建设。,各医疗机构建立工作机制和实施细则,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测服务技术要点预防艾滋病母婴传播干预服务技术要点预防梅毒母婴传播干预服务技术要点预防乙肝母婴传播干预服务技术要点预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表、上报转介卡四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝相关报表,目录,一、2015版三病方案的核心内容二、预防艾滋病母婴传播存在问题及建议三、预防梅毒母婴传播存在问题及建议四、预防乙肝母婴传播存在问题及建议五、项目资料管理,2015版预防艾滋病母婴传播用药方案,无论HIV感染孕产妇CD4+T淋巴细胞计数，药物方案：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）不再强调停药的问题,常用抗病毒药物剂量及使用方法,见下表,常用抗病毒药物副作用及处理原则,综合建议,早发现、早干预是关键：建立早发现孕妇的激励机制，如修改方案、纳入目标考核、咨询检测经费拔付等；孕期未筛查，临产才到医疗保健机构的孕妇，要及时提供三病快速检测并报告产科；制定切实可行的辖区转介流程：人盯人模式；辖区规划定点治疗机构；治疗方案由专家组确定；用药期间定期随访，确定随访机构和人员。,综合建议,阳性儿童的转介：两次早期诊断阳性即确诊并进行抗病毒治疗；CDC系统中上报相关信息；辖区管理要求的转介流程。,目录,一、2015版三病方案的核心内容二、预防艾滋病母婴传播存在问题及建议三、预防梅毒母婴传播存在问题及建议四、预防乙肝母婴传播存在问题及建议五、项目资料管理,梅毒抗体检测常用方法,梅毒螺旋体特异性抗体检测方法：TP-RT：梅毒免疫层析快速检测（梅毒快速检测）TPHA：梅毒螺旋体血球凝集试验TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验FTA-ABS：荧光螺旋体抗体吸附试验TP-ELISA试验：梅毒酶联免疫吸附试验非梅毒螺旋体抗体检测方法：USR：快速血清不加热反应素玻片试验TRUST：甲苯胺红不加热血清试验RPR：快速血浆反应素环状卡片试验VDRL：性病研究实验室试验,梅毒实验室检测,螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体IgG抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性（部分早期梅毒经有效治疗可阴转），故不能用于疗效、复发或再感染的判定。非螺旋体试验用心磷脂做抗原，检查血清中抗心磷脂抗体。如试验阳性，可作定量试验，用于疗效判断。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。,梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释,规范治疗（2015年国家方案）,同时满足以下条件为规范治疗：应用全程足量青霉素治疗；孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上；第2个疗程在孕晚期进行并完成。,诊断治疗中的特殊问题,问题1.性伴的处理?如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗；如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗；如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗；早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗。,诊断治疗中的特殊问题,问题2.青霉素过敏?首先探究其过敏史可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。如头孢曲松或红霉素。注意头孢曲松可能和青霉素交叉过敏。之前有严重青霉素过敏史者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏。尚缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天性梅毒效果的已有报道文献。青霉素过敏者在停止哺乳后，要用多西环素复治。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识（中华妇产科杂志2012年第2期）,诊断治疗中的特殊问题,问题3.吉海反应?(JarischHerxheimerreaction)：吉海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。表现为：发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉海反应、早产、死胎或死产发生率高。对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度(如RPR1：32阳性)患者治疗前口服强的松(5mg，口服，4次d，共4d)，可减轻吉海反应。,诊断治疗中的特殊问题,问题4.梅毒感染孕产妇的传染病报卡?WS273-2007梅毒诊断标准国家CDC性病报告工作指南（2012版）WS273-20074.4.3.1非梅毒螺旋体抗原血清学试验：对于无既往梅毒史者，非梅毒螺旋体抗原试验阳性（滴度一般在1：8以上）。对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比，本次试验结果阳转或其滴度升高4倍或更高。,诊断治疗中的特殊问题,问题4.梅毒感染孕产妇的传染病报卡?国家CDC性病报告工作指南（2012版）中隐性梅毒诊断条件：A.病史A1.性接触史，或性伴感染史。A2.既往无梅毒诊断与治疗史。B.临床表现特征：无任何临床症状与体征。C.实验室检测：C1.非梅毒螺旋体抗原血清试验：阳性。C2.梅毒螺旋体抗原血清试验：阳性。C3.脑脊液检查：无异常。但通常情况下，医疗机构不开展此项检测。隐性梅毒确诊病例（实验室诊断病例）：符合诊断条件：A1A2BC1C2C3。或符合诊断条件：A2BC1C2C3。或符合诊断条件：A2BC1C2。无条件做脑脊液检查。,诊断治疗中的特殊问题,问题4.梅毒感染孕产妇的传染病报卡?国家CDC性病报告工作指南（2012版）:当一个就诊者梅毒血清检测阳性时，不能认为RPR或TRUST滴度高就是梅毒，而滴度低就不是梅毒。不能以滴度高低作为判断是否为梅毒的标准。首次就诊于医疗机构的性病就诊者，在进行梅毒血清检测时，发现梅毒螺旋体抗原血清试验TP-ELISA阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验RPR或TRUST检测结果为阴性，经TPPA复核检测结果仍为阳性，经检查未发现有任何梅毒症状与体征，经询问病史有性接触史或配偶有梅毒病史，且既往无梅毒诊断与治疗史，应报告为确诊病例。,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象从目前的研究文献看国内外关于梅毒血清固定，近年来已报道不少，但其具体定义或概念，尤其时间上，维持的滴度上目前国内外尚无统一标准。至今有关梅毒血清固定还没有被广泛认可的确切定义，其机理也基本不清，这给血清固定的防治造成了很大阻碍。秦家碧等.梅毒血清固定可能影响因素的Meta分析.中国卫生统计，2014（31）4：584-589.,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象定义综合文献信息和咨询相关领域的专家，对血清固定的定义方面应该把握几个关键信息：梅毒需要经过正规驱梅治疗；排除重复感染；排除可能引起非梅毒螺旋体抗原反应素试验假阳性的可能因素及神经梅毒；非梅毒螺旋体抗原素试验长期维持在滴度不阴转；首次治疗后的随访时间，即定义为血清固定距离首次正规治疗的时问。目前分歧比较大的是梅毒正规治疗后需要多长时间非梅毒螺旋体抗原素试验长期维持在滴度不阴转才能诊断为血清固定。,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象定义定义：非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般1：8）超过3月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象的原因尚未完全清楚。目前认为可能机制包括：梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生变异导致不能被机体免疫清除，机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T细胞亚群、NK细胞；细胞因子分泌紊乱等。影响因素：如较年轻、分期较早、性伴侣较少、基线滴度较高以及初治后出现吉海反应的患者后期血清反应恢复较好，反之则较易出现血清固定。同时也可能与初治药物种类、剂量及给药途径有关。,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象影响因素Meta分析表明年龄越大、女性、潜伏梅毒、血清初始滴度较低、非青霉素治疗及机体细胞免疫抑制及紊乱可能是梅毒血清固定的危险因素。也有文献提示TP基因型改变、TP隐匿感染可能与梅毒血清固定有关。,诊断治疗中的特殊问题,问题5.血清固定现象的处理已接受过规范足量的抗梅治疗和充分随访的梅毒血清固定患者，如无临床症状复发，并排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1：8以下低滴度，可不必治疗，但需定期随访。在随访过程中滴度升高2个滴度以上，则表示有复发或再感染，需再次进行治疗。,诊断治疗中的特殊问题,问题6.哪些情况需要做脑脊液检查?需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋体试验抗体效价1：32(明确病期1年内者除外)；非青霉素治疗(明确病期少于1年者除外)。,诊断治疗中的特殊问题,问题7.梅毒螺旋体特异性抗体是否需要定量?梅毒螺旋体特异性抗体滴度与感染程度无直接关系；TPPA等梅毒螺旋体抗原血清试验不能作为疗效观察的指标；常规筛查和随访中不需要检测梅毒螺旋体特异性抗体滴度！,诊断治疗中的特殊问题,问题8.中断治疗的处理?苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程。,诊断治疗中的特殊问题,问题9.先天梅毒的报告?梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，可诊断为先天梅毒：儿童的皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体；梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性，滴度母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性；出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。,诊断治疗中的特殊问题,问题10.关于治疗争议2012年专家共识没有沿用国内以往推荐的“发现梅毒即开始1个疗程正规抗梅毒治疗，妊娠晚期再予1个疗程抗梅毒治疗”的观点，主要基于以下考虑：(1)原推荐没有明确的研究支持；(2)原推荐存在滥用抗生素问题，不符合抗生素应用原则；(3)在中华妇产科学(第2版)的“梅毒治疗”中已不采用这一建议，也有学者对常规在妊娠晚期抗梅毒治疗提出质疑；(4)为最大限度预防先天性梅毒，在共识中强调治疗后严格随访，对有重复治疗指征者再次治疗。,诊断治疗中的特殊问题,（5）共识中列举了重复治疗的指征，指出“治疗后3个月，如非螺旋体抗体滴度上升，或未下降2个稀释度，应予重复治疗”。但对低非螺旋体抗体滴度者，如抗体滴度为1：4及以下者，抗体滴度通常不能达到“下降2个稀释度”。对这部分患者，只要抗体滴度无上升，即无需重复治疗。（6）现有证据表明，增加青霉素剂量不能增强疗效。有必要研究妊娠晚期常规重复抗梅毒治疗与不常规重复治疗在预防先天性梅毒方面的效果差异。,梅毒阳性孕产妇治疗的台账管理,为了准确掌握梅毒阳性孕产妇接受治疗的规范性及用药情况，建议进行台账管理：,目录,一、2015版三病方案的核心内容二、预防艾滋病母婴传播存在问题及三、预防梅毒母婴传播存在问题及建议四、预防乙肝母婴传播存在问题及建议五、项目资料管理,WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%-90%，HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%-20%。,HBV母婴垂直传播,宫内传播：10%。生殖细胞、胎盘滋养细胞垂直传播产时传播：80%。分娩时婴儿皮肤、黏膜擦伤，胎盘剥离时母血中病毒进入新生儿体内，羊水、阴道分必物也含有病毒产后及水平传播：10%。母乳喂养、母婴密切接触,乙肝母婴传播风险因素,母亲乙肝的传染性与病毒载量的相关性：HBV-DNA载量1106为高风险HBV-DNA载量1106，1103为低风险HBV-DNA载量1103为极低风险,HBV的母婴阻断,出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12小时，越早越好），剂量100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗新生儿：臀前部外侧肌肉,HBIG联合乙肝疫苗的阻断效应,对于HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%-100%对于HBsAg阳性而HBeAg阳性孕妇的新生儿保护率为85%-95%仅仅使用疫苗，保护率仅为55%-85%,小结,孕妇产前都需要监测乙肝血清学标志物；出生12小时内联合HBIG和乙肝疫苗是阻断HBV母婴传播的重要措施；孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用；剖宫产分娩不能减少母婴传播；正规预防后，不论HBeAg阳性还是阴性，都可以进行母乳喂养；对于高病毒载量的孕妇可在知情同意的情况下考虑孕晚期开始抗病毒治疗。,目录,一、2015版三病方案的核心内容二、预防艾滋病母婴传播存在问题及三、预防梅毒母婴传播存在问题及建议四、预防乙肝母婴传播存在问题及建议五、项目资料管理,项目资料归档,总体原则:分年分项目；同一内容多卷和多内容同卷的处理：如重大公卫项目、培训、督导；与日常工作要求、习惯尽量保持一致。,项目资料归档,资料的完整性要求：一次完整的培训资料:培训通知、培训日程