社区高血压早期干预与治疗.ppt

社区高血压早期干预与治疗,吉林卫校附属医院：谷玉梅电话：5575103gym1962,课程内容,一、高血压的早期干预高血压的发病机理早期干预内容二、高血压的治疗非药物治疗药物治疗,生物,心理,社会,健康疾病康复,生死,全科医疗“四维”服务模式,个体化综合性持续性协调性可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,慢性病管理,慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。1997年全国疾病监测系统死因监测的结果表明，慢性病的死亡率占总死亡的80%疾病特点：1、发病与多个危险因素有关；2、有较长的潜伏期；3、病程很长；4、没有明确的发病时间；5、随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；6、很难彻底治愈。,慢性病由于居民膳食质量提高，城乡居民能量和蛋白质摄入得到基本满足，但是膳食结构不合理，导致各种生活方式疾病大幅度上升。2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国成人高血压患病率达18.8%，比1991年增加31%。估计我国有高血压患者1.6亿。我国脑卒中发病率为185-219/10万人，估计每年有200万新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人。脑血管病是我国人口第二位死亡原因，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数为2000多万，另外近2000万空腹血糖受损。,慢性病发生和发展有关的危险因素,吸烟被动吸烟饮酒高血脂高血压不健康的饮食静坐生活方式肥胖紧张职业因素环境因素低社会经济地位,心血管肿慢阻糖尿肝硬骨骼肌肉神经系统疾病瘤肺病化疾病疾病,+？+？+？+？+？+？+？+？+？+,慢性病的防治目标,慢性病防治,预防,控制,疾病未出现时进行的干预活动,疾病已经发生后的干预活动,任何发展阶段都需要！,干预,为什么选择高血压&糖尿病,发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验,干预策略可以从个体、社区和政府三个层次来体现。在个体层次，要具备健康生活的能力，即掌握与健康生活方式有关的知识、态度和技能，使自己能够控制影响自己健康的危险因素而健康地生活，具备与健康生活方式有关的知识、态度和技能，称为具备健康意识。第二个层次，即共同创建健康的生活环境。需要动员全社会参与，通过发展社区卫生服务，给予不同健康状况的人以不同的干预。最高层次的则需要政府的承诺和促进健康的公共政策的支持。,社区慢性病综合防治的“关口前移”,心脑血管疾病是一类以高血压、高血脂为特征的疾病，包括冠心病、脑卒中、周围血管疾病和高血压性心脏病。这些疾病发生存在共同的危险因素：吸烟、酗酒、高血压、高血脂、静坐生活方式、不合理膳食和肥胖。心脑血管疾病防治的具体体现是：1、确定在不同人群管理，确认哪些是危及这些人群最主要的危险因素，确定应该优先进行干预的危险因素。2、对高血压干预，第一是政策干预（首诊测量血压），第二是社区环境支持（设立血压测量服务点，以方便测量），第三是宣传高血压危害的知识，预防的方式，鼓励高血压病人坚持治疗。3、对静坐生活方式的干预。课间操、工间操、提供各种体育锻炼场地和设施。4、针对不健康膳食（高盐、高脂）的干预。设计健康食谱、传播食品与健康的关系等知识，培训健康食品的烹饪技术。,血压及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压分类,高血压的病因&机理,病因遗传因素：60高血压患者可询问到高血压家族史环境因素：（1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，钾、钙呈负相关，蛋白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50克高血压增高。（2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听力敏感、紧张。其它因素：体重、避孕药、OSAS。,机理交感神经系统活性增强：神经递质活性、浓度。肾性水钠潴留PAAS激活：ACE、A。细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降低。胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。其它：动脉弹性功能。,高血压进展,高血压前期030岁,早期高血压2040岁,初期高血压3050岁,无并发症高血压,恶性高血压,心脏增生衰竭梗死,大血管动脉瘤撕裂,脑缺血栓塞出血,肾衰竭硬化,非药物治疗的意义,有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低其它心血管危险因素,非药物治疗的作用JNC7,非药物治疗的内容,控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼,限酒减轻精神压力，保持平衡心理戒烟,控制体重,控制总热量的摄入,18-44岁男性女性极轻劳动2400千卡2100千卡轻2600千卡2300千卡中3000千卡2700千卡重3400千卡3000千卡极重4000千卡4559岁极轻劳动2200千卡1900千卡6069岁极轻劳动2000千卡1700千卡7079岁极轻劳动1800千卡1600千卡,衡量指标及控制目标,肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。BMI=体重(kg)/身高2（m2）。BMI在18.523.9kg/m2为正常体重，2427.9kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。减重目标：BMI24kg/m2腰围：男性85cm（相当于2尺6寸）女性500g,蛋白？脂肪？糖？,每二两食物的热量,主食肉类馒头、米饭120千卡猪肉（肥瘦）600千卡油条370千卡猪肉（瘦）330千卡桃酥500千卡火腿520千卡零食鱼100千卡花生600千卡鸡肉120千卡葵花子600千卡油类植物油900千卡一中勺80千卡,合理膳食,高血压患者合理膳食的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,合理的膳食结构应该是什么,建议饮食结构,谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白,日常膳食,多吃新鲜蔬菜和水果米、面类食物豆类及豆制品奶类肉、禽类蛋类鱼类食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理分配三餐,减少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品，如低钠盐多食钾,每人每日食盐摄入小于6克,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐6克,1个咸鸡蛋2克,1片火腿肠1克,二两油饼0.8克,一袋方便面5.4克,一片配餐面包0.8克,二两榨菜11.3克,两片酱萝卜0.8克,限酒,最好不饮酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两,水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入,总脂肪：总热量的30%饱和脂肪酸：人群目标10%LDL-C升高或心血管病人7%,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克,300毫克/天,牛奶,全脂40毫克脱脂4毫克,减少胆固醇的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170年龄。,运动,循序渐进持之以恒量力而行安全第一,下列情况不适宜运动,冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差,减轻精神压力，保持平衡心理,开导使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣,戒烟,解释危害。制定戒烟日。营造环境。药物治疗尼古丁替代治疗（NRT）盐酸安非他酮（Bupropion）戒断症状。,非药物治疗的各级要求（一）,非药物治疗的各级要求（二）,非药物治疗的各级要求（三）,非药物治疗的技能,坚定信仰简单、明了、具体医患充分沟通-个体化小剂量开始，循序渐进重复（反复传播、跟踪行为变化）,病人会见技能,预先准备一些问题仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法反复地传播清楚、准确的信息鼓励病人提问题,确定病人的目前行为现状确定病人的职业与受教育程度确定病人的态度和信念确定近期内病人首先要采取改变的问题,教育诊断,见什么人说什么话,举例-吸烟者吸烟行为评价表,姓名日期1.你有被动吸烟吗?工作单位_家_社会_2.如果没有,你过去吸过烟吗?3.你吸烟吗?4.你吸那种烟?每周多少?5.你早上起来多长时间吸第一支烟?30分以内_30分以外_6.你想戒烟吗?一点也不,有一点,想,非常想7.你过去戒过烟吗?,案例一55岁，女性，工人，BMI=28饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食询问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历减重计划：每周减重0.5Kg饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红柿、水果替代。减重结果：两月体重下降3公斤,案例二60岁，女性，知识分子，BMI=30饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围体育锻炼评价：缺乏运动询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心减重计划：保持目前体重，不增加体重锻炼计划：循序渐进减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重新树立减重信心按医生的建议增加运动实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功,帮助病人树立信心,社区高血压的药物治疗,抗高血压机理及副作用,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,原则(1),怀疑和确定高血压原发性和继发性高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗,原则（2）,遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义,药物治疗确定步骤,第一步：描述生活方式改变情况饮酒吸烟运动食盐第二步：对上述改变的反应继续改进加用利尿剂或B阻滞剂第三步：对上述治疗反应情况增加剂量调整药物增加药物第四步：对上述质量反应情况增加药物,几种降压药物的作用,对抗高血压药物反应,收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的中青年高血压患者,首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克25100毫克/日一次或分两次口服比索洛尔2.55毫克每日一次再次：复合制剂降压片12片每日13次降压零号510毫克每日1次,收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂心痛定尼群地平再次：ACEI类卡托普利,收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg,联合用药利尿剂：双氢克尿塞受体阻滞剂：倍他乐克或氨酰心安（二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利,联合用药,利尿剂,钙拮抗剂,B受体阻滞剂,A受体阻滞剂,ACEI/ARB,利尿剂,钙拮抗剂,B受体阻滞剂,A受体阻滞剂,ACEI/ARB,高血压处理原则,疗效,副作用并发症,高血压的危险,心血管损害脑血管损害肾脏损害其他,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg且舒张压110mmHg继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg且舒张压110mmHg,判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院,社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊,原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油10200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg无明显合并症安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心