多发性创伤.ppt

多发性创伤,概念多发性创伤（multipleinjuries):是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。各个创伤均为同一致伤因素所造成。,一、概述,有下列之一者可诊断为多发伤,头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折；颈部伤：颈不外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂；复杂性骨盆骨折（或伴休克）；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。,二、多发伤的临床特点,全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高。,严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。,三个死亡高峰：第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。第二死亡高峰-伤后68小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。,损伤部位多、范围广是其主要特征。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重；主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在；同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。,（二）多部位和多样性伤情：,解剖伤害与生理紊乱分离血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。,（三）非对称性表现,解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。,2.局部症状与专有体征错位,意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象”。合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起“误诊性诊断”。,3.伤情表现与检诊缺失差异,腹部：腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。,颅脑：多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥体束征)检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。,多为创伤性-低容量性休克；发生率高。隐匿型代偿性休克：专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。,（四）创伤性休克：,PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降。,（五）低氧血症：,临床上常有两种类型：呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明显，PaO2可持续下降，多为通气和换气功能障碍。隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaO2可随休克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全身氧合不足。,颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。,（六）意识障碍：,颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。,(七）低温和凝血病：,低温是指伤员的中心体温，也称核心温度(Coretemperature，Tc)低于36以下者，一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当Tc36即可明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于36称之为低体温或低温综合症.低体温是在不同原因作用下的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现。,引起创伤后体温下降的因素很多：严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。,轻度34Tc36；中度32Tc34；重度Tc32；创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存：若低温持续4小时以上，死亡可达40。Tc32，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100。32的Tc被认为是伤后生存临界体温。,创伤患者的低温分级：,凝血病：,严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因子的应用是无效的。,死亡三联征,多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征”或“死亡三角”。低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命,因而被看成是创伤病人的生理极限,三、伤情评估,院前评估：创伤指数（TI）评分、CRAMS评分等。院内评估：简明创伤分度（ASI）、损伤严重度评分（ISS）等。,院前评估：1.创伤指数（TI）以解剖部位伤员生理变化为主,加创伤类型分数,分越高越重。17分为重伤，现少用,院前评估：2.CRAMS评分,C:循环R:呼吸A:胸腹部M:运动S:语言每项正常记2分,轻度异常记1分,严重异常为0分,分越小伤情越重,200ml/hr时，应行剖胸探查术。心脏穿透伤急诊剖胸手术。,2.胸部损伤的处理：,3.腹部损伤的处理：,腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入治疗。,4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理：在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。5.血管、神经伤：对主要血管，修复重建。神经损伤应争取一期修复。,七、营养支持,这是多发伤中后期治疗的重点。外科营养支持的原则：1、PN(胃肠道外营养)与EN(胃肠道营养)之间优先选用EN。2、PPN(周围静脉胃肠道外营养)与CPN之间优先选用PPN。(现有PICC法-外周静脉置入中心静脉导管术，克服PPN的缺点)3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。,需补充的种类,热量（碳水化合物、脂肪）氮（蛋白质、氨基酸）维生素微量元素,热量,基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5老人低1015。,氮,氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛24h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g）24h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）6.25氮平衡24h摄入氮量24h总氮丧失量,胃肠道营养Enteralnutrition,胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。一般情况下：25003000Kcal/d,包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素。,胃肠外营养,静脉营养液要求（每日）：1.氮0.40.6gkg(1g氮相当于6.25g蛋白质)氮、与热量之比1:628875kJ（1:150200cal）2.总能量210290KJkg（5070Kcalkg）脂肪占总能量的2530，葡萄糖每日不超过600g(输入速度7mg/kgmin，同时应用胰岛素)3.微量元素：K+：氮=5mmol:lgMg2+:氮=lmmol:1g,八、并发症的防治多发伤后的常见并发症：1.休克2.感染或脓毒血症3.急性肾功能衰竭(ARF)4.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)5.多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF),防治措施：,1、早期呼吸支持2、尽早控制休克3、整体处理伤情4、加强监护治疗5、维护器官功能6、有效防治感染7、预防低温危机,通畅呼吸道，充分氧合，维持PaO2正常状态，其目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。对于严重的多发伤患者应常规进行呼吸支持23天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。有严重意识障碍或昏迷以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开，及时采取有效措施以保证肺的所需通气和氧合功能。,1早期呼吸支持：,及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量，稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节。对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程度的脑水肿、肺水肿的伤员，一旦血容量得到基本纠正，不宜过分强调快速扩容，应警惕因补液过多而造成另一器官损害，全面维护组织器官功能。,2尽早控制休克：,既要处理好局部与整体治疗关系，又要顾及到各部位伤之间关系。稳定的全身状况可为局部处理提供良好条件，整体救治的不足也必然影响到局部治疗好坏。应从多部位伤情出发，建立整体性局部处理观念，依据伤情的轻重缓急，按照处理的先后次序，不间断的进行救治。避免顾此失彼的救治方法，建立一体化救治体系。,3整体处理伤情：,4加强监护治疗：,建立重症监测系统，严密监测伤情变化。最好在加强治疗病房（ICU）对呼吸、循环、肝肾功能以及凝血功能等方面进行全面地、连续性监测并进行强化性治疗。依据监测结果及时修正治疗方案，早期认识，早期进行功能支持或预防措施，有利于防治伤后内脏并发症，可显著提高伤员救治的成功率。,加强营养和代谢支持，尤其是心肺、肝肾及脑等重要脏器的功能支持，顾及和维护各器官之间的关系，保护全身和器官功能免遭损害。保证糖、蛋白质和热卡的供给，加强免疫功能。提倡早期胃肠营养，有助于预防应激性溃疡，保持小肠黏膜完整性，促进肠蠕动功能。胃肠外营养(TPN)和胃肠内营养(TEN)常是防治伤后并发症的有效措施之一。,5维护器官功能：,严格无菌操作，彻底清创，正确处理创面合理应用抗生素，出现发热或脓毒血症应注意消除体内感染灶，尤其是腹内有病灶者要及时引流，必要时剖腹探查。早期胃肠营养可减少肠源性感染的发生。预防院内感染：对卧床时间较长的伤员应加强护理，减少肺炎、褥疮、泌尿系感染等发生防治各脏器并发症。,6有效防治感染：,应认识低温的危害性，低温可加剧伤后机体内环境的紊乱，产生凝血功能障碍，引起严重酸中毒。针对低温的病因采取相应的措施，勿再使用增加低温的任何处理，及时进行复温治疗，保持温暖环境，使用常温输血输液，吸入加温和湿化的气体，防止蒸发失热等。积极预防低温危机，有助于改善严重多发伤患者的预后。,7预防低温危机：,谢谢!,诊断性腹腔穿刺,适宜的穿刺点：左或右下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。,意义：诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。误伤：膀胱，肠管，血管,常用的穿刺点,X线检查,对颅脑四肢骨折、血气胸、心包填塞、气腹