消化道内镜检查及镜下治疗洪.ppt

消化内镜检查及镜下治疗,一、消化内镜种类,上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜下消化道内镜：小肠镜、结肠镜全消化道内镜:胶囊内镜。超声内镜：微探头超声内镜环扫型超声内镜线阵型超声内镜新型内镜：窄带成像（narrowbandimaging，NBI）内镜色素内镜放大内镜共聚焦内镜超细胃镜双钳道内镜硬度可变式肠镜固有荧光激发内镜等,二、胃肠内镜检查,胃镜检查结肠镜检查微探头超声内镜检查,胃镜检查,食管,适应症,适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应症有：不明原因上消化道症状。不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确诊断。需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。药物治疗或手术后需随访观察的病变。,禁忌症,严重的心肺疾病（高血压、心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。休克、昏迷等危重状态。神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。,检查前准备,1.完善相关化验检查(免疫三项、凝血四项、心电图），无痛胃肠镜需至麻醉科会诊行麻醉评估。2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时，禁止吸烟。3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃内潴留物。4.X线钡餐检查3天后再做胃镜检查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。6.口服去泡剂：二甲基硅油7.必要时应用镇静剂。8、长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物的患者，需与相关科室医师充分沟通，检查前需停药防止消化道出血。9、高血压患者正常服药（服用含利血平成分降压药物的高血压患者若行无痛胃肠镜检查前需停药），糖尿病患者暂停降糖药或胰岛素。,镜下正常食管图像,镜下正常胃图像,镜下正常十二指肠图像,胃镜术后注意事项,饮食：未行胃粘膜活检者，检查后禁水1小时，2小时后方可进食。胃粘膜活检者，术后4小时方可进食流质或半流质。检查后常见不适症状：有短暂的咽喉痛、异物感、腹胀。镜下治疗后注意出血、穿孔等并发症。,结肠镜检查,适应症,不明原因的下消化道出血。不明原因慢性腹泻。不明原因的低位肠梗阻。疑大肠或回肠末端肿瘤。大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查肠镜者。大肠癌普查。,禁忌症,严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。严重高血压病，肺功能不全、脑循环障碍者。肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。下消化道急性炎症，腹腔炎，肛周脓肿，肛门裂者。精神病病人。妇女经期等均暂不宜做此检查。,检查前准备,由于粗纤维食物不易被消化、排泄，检查前三天，尽量避免进食粗纤维蔬菜（如芹菜、韭菜等）；另外为了避免肠道残留的红色、粒状等内容物扰乱视野，检查前两天尽量不进食红色食物（如动物血制品、番茄、红枣等）、带籽水果（火龙果、猕猴桃西瓜等）。检查前一天，半流质饮食，可进食面条、稀饭、馒头等。检查前一晚，流质无渣饮食，可进食清汤、蜂蜜水、白糖水等；无痛肠镜患者提前4小时禁水。禁止乳制品（牛奶、豆浆等）。清洁肠道。,常用肠道清洁剂的选择和用法,目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。,复方聚乙二醇（PEG）电解质散,目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。,复方聚乙二醇（PEG）电解质散PEG的用法：在内镜检查前46h，服用PEG等渗溶液23L，每10min服用250mL，2h内服完。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1天晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前46h服用。PEG的注意事项PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。,硫酸镁,硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。硫酸镁的用法和注意事项：在内镜检查前46h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000ml，大多数患者可以完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。,甘露醇,既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液1000ml，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。,磷酸钠盐,我院现有制剂为丹方，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似。但是口服磷酸钠溶液剂量少（1500ml），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小。在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。,磷酸钠盐,磷酸钠盐的用法：建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上7点和内镜检查当天早上7点各服1次。每次标准的剂量为45ml，用750ml水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。磷酸钠盐的注意事项：但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。,其他泻药,复方匹可硫酸钠，又称吡苯氧磺钠(Sodiumpicosulfate)，属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。中草药：国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。,口服肠道清洁剂禁忌症,绝对禁忌证：消化道梗阻或穿孔严重的急性肠道感染中毒性巨结肠意识障碍对其中的药物成分过敏无法自主吞咽(这种情况下鼻饲胃管可能有用)回肠造口术后患者,相对禁忌证：慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂；血液透析患者建议使用PEG或镁盐；腹膜透析患者建议使用PEG制剂；肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化首选PEG；严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。,肠道准备的评价,波士顿肠道评分量表,波士顿评估量表,波士顿肠道评分量表,渥太华评估量表,渥太华评估量表,清洁的肠腔和清洁度差的肠腔,取活检或息肉电切除术后绝对卧床休息，三天内勿剧烈运动，不做钡灌肠检查。息肉电切除术后，医生根据情况，一般禁食三天，给予静脉输液。如无排血便，情况满意，便可以出院。初期因空气积聚于大肠内，可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，通知医生作相应的处理。如无特殊，可取普食或根据医嘱进食。若出现持续性腹痛，或大便带出血量多情况，及时告诉医生，以免出现意外。,结肠镜检查后注意事项,超声内镜,（1）超声内镜与一般内镜相同之处：术前准备、禁忌证、基本操作过程、术后并发症和内镜的消毒处理过程等都与一般胃镜、肠镜大致相同。超声内镜像普通胃肠镜一样，能直接看到食管、胃、肠等管腔内壁黏膜的形态变化。（2）超声内镜与一般内镜不同之处：超声内镜能像B超一样，通过超声波的反射图像，能看到消化道管腔壁的层次，能看到胰腺、肝脏、胆囊、膀胱、子宫等管壁外邻近器官和结构，还能在超声引导穿刺，进行细胞病理检查、注射药物、置管引流、支架置入改道等治疗。（3）超声内镜与体外B超不同之处：由于超声探头更靠近病变，减少了体外B超的腹壁透声衰减和胃肠腔内气体干扰，超声内镜超声频率越高，可视范围的图像越清晰，但探测距离也越短，超出可视范围时需要体外B超、CT和磁共振检查补充诊断。,超声内镜（微探头超声内镜）,微探头超声内镜的超声波通过直径2.0-2.9mm的导管经内镜原有的活检管道插入到腔内进行观察，应用方便，当胃镜或肠镜检查发现病灶后可立即插入微探头超声进行检查。采用高频超声探头（1230MHz），图像呈环周形较为清晰，分辩率0.2mm，探测深度约1-2cm，适合消化道浅表病变的诊断。不用于检查血管和介入治疗。,正常胃壁的超声图像特征,三、内镜下治疗,消化道早癌诊治：内镜粘膜下剥离术（ESD）内镜下食管胃底静脉曲张治疗（组织胶、硬化剂、套扎）消化道息肉切除术：射频消融及内镜下粘膜切除术（EMR）食管狭窄球囊扩张术内镜下异物取出术及其他,消化道早癌,定义：浸润深度不超过粘膜下层或局限于粘膜层的消化道肿瘤。早期食管癌：浸润深度达粘膜层，不伴有淋巴结转移，早期胃癌：肿瘤的浸润局限于粘膜或粘膜下层，无关病灶和淋巴结转移与否。早期结直肠癌：癌变组织局限于粘膜层及粘膜下层，无论有无淋巴结转移。李兆申院士：发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭。,消化道肿瘤早诊早治淮河流域癌症早诊早治项目,内镜粘膜下剥离术（ESD）：ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。是近年来用于治疗早期胃癌和食管癌的方法之一。巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉。黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），大小不超过3cm。早期癌：肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。食管重度异型增生、原位癌、黏膜内癌；胃、十二指肠腺瘤伴有重度异型增生，各种分化类型的黏膜内癌。,内镜粘膜下剥离术（ESD）,ESD治疗过程,食管早癌：白光内镜检查及染色,胃镜镜下可见食管距门齿25-33cm后壁粘膜条状粗糙，表面覆着白苔。镜下诊断：食管粘膜病变。,2019.03.01第一次胃镜,2019.3.4病理,（食管）粘膜鳞状上皮高级别上皮内瘤变伴溃疡。,食管早癌：超声内镜检查,2019-03-12超声内镜提示：食管粘膜稍低回声改变。,食管早癌：放大染色内镜检查,2019-03-12在某上级医院做放大染色胃镜提示：25cm至33cm食管后壁粘膜条状粗糙，NBI呈褐色，大部分区域呈B1型，局部似见B2型。,食管早癌ESD治疗,2019-04-01行ESD治疗。,食管早癌ESD术后病理诊断,（食管）：食管鳞状上皮重度不典型增生及原位癌（高级别鳞状上皮内瘤变），局灶见浸润，突破粘膜肌，距离基底切缘约半个高倍镜视野。,胃早癌患者：白光内镜检查及染色,胃镜镜下可见胃窦大弯侧近后壁见一不规则溃疡，中央凹陷，周围黏膜不规则增生，靛胭脂染色示溃疡区淡染。镜下诊断：胃窦溃疡性病变。,2019.03.20第一次胃镜,2019.3.22病理,（胃窦）：慢性非萎缩性胃炎，部分区腺上皮有增生伴高级别上皮内瘤变，部分腺体囊性扩张。,超声内镜检查,2019-04-03超声内镜提示：胃窦糜烂局部隆起约15mm*5mm范围，粘膜层及粘膜下层分界欠清，部分区域融合，粘膜下层中断，与固有肌层分界模糊，固有肌层连续完整。镜下诊断：胃窦隆起糜烂病灶。,胃早癌ESD治疗,2019-04-07行ESD治疗。,2019.04.10术后病理诊断,（胃窦）：送检标本距肛侧1cm处粘膜内高级别上皮内瘤变，未累及基底及两侧，部分腺体肠化，部分腺体囊性扩张。标本肛缘及口缘均未见上皮内瘤变病损。,胃体粘膜下隆起ESD术,胃体粘膜下隆起ESD术,胃体隆起ESD术后病理,食管胃底静脉曲张治疗-组织粘合剂注射术：组织粘合剂，如人体组织胶、TH胶，是一种快速固化的水溶剂，与血液接触后能在几秒钟内发生聚合反应、硬化，迅速堵住出血的食管或胃底静脉。,食管静脉曲张静脉套扎术：为治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法。事先在胃镜上装好套扎装置后，将曲张静脉吸起成息肉状，启动套扎装置将固定于装置上呈撑开状态的橡皮圈释放送到吸起的静脉根部，借助橡皮圈自动弹性回缩将出血的静脉扎住。,食管胃底静脉曲张治疗,食管胃底静脉曲张治疗,食管胃底静脉曲张治疗,消化道息肉摘除术：,定义：泛指胃肠道粘膜局部向腔内隆起的结节状病变，可通过内镜插入热活检钳或圈套器夹套住息肉的根部、接通高频电将息肉电凝切除。方法：高频电凝切除术、射频法、EMR、ESD、活检钳息肉切除术、圈套器息肉切除术、微波灼除法、激光法、尼龙丝及橡皮圈结扎法、氩离子凝固术（APC）、冷冻法、酒精注射法、,EMR（EndoscopicMucosalResection）,内镜下粘膜切除术(EMR)包括：粘膜下注射法粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘膜切除术(Endoscopic