腹膜透析现状及肾衰一体化治疗及临床流程管理

腹膜透析的现状及肾衰一体化治疗,19世纪人们认识到腹膜具有半通透性1965年Tenckhoff管问世1972年IPD技术趋于成熟1978年CAPD技术引起世界的关注袋装透析液使透析病人更为方便“O”型管的问世腹膜炎显著降低双联系统更方便，腹膜炎发生率更低,腹膜透析的发展历程,中国腹膜透析的发展历史,60年代率先开展PD治疗70年代成功开展CAPD80年代PD得到了广泛应用90年代以后各项技术日益成熟透析的质量更加得到重视,2002年底全国尚存活5000例,中国腹膜透析的概况,中国血液透析的概况,中国PD病人和PD中心的状况,PDPts/Center,亚洲各国和地区腹透患者分布情况,PeritDialInt1999;19(Suppl.2):S423-S426,亚洲国家透析病人一览(每百万人口),PeritDialInt1999;19(Suppl.2):S423-S426,对PD的挑战,PD是否能与HD具有平等的地位?PD能否成为肾脏替代治疗的首选？如何评价PD在一体化治疗中的地位？,80年代CAPD病人及技术存活情况,早期PD的结果并不理想高技术失败率高退出率HD的高速发展腹膜透析疗法被形容为第二选择,CAPD病人技术失败的原因分析,腹膜炎发生率,腹膜炎发生率次数/病人月,瓶装,塑料袋装,titaneum,O型管路,可分离系统,Y型管路,死亡相对危险性:CAPD与HD比较,认为危险性无增加的研究Maiorcaetal1988allpatientsBurtonandWall1989allpatientsWolfeetal1990allpatientsSerkesetal1990non-diabeticsGentiletal1991allpatientsLundeetal1994allpatientsHeldetal1994allpatientsMaillouxetal1994allpatientsCanadianRegistry1995diabetics,65+years认为CAPD降低死亡危险性的研究Nelsonetal1992diabetics60Fentonetal1994allpatientsCanadianRegistry1995all,nondiabetics,65认为CAPD增加死亡危险性的研究Heldetal1994diabeticsDisney1994allpatientsLocatellietal1994allpatients,(NolphPDI1996;16:15-18),FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997,随访时间-月,生存率(%),CAPD与HD患者生存率的比较(90-94),p.001n=10,633,ESRD患者(n=417),腹透(n=194),血透(n=223),肾移植(n=53),改为HD(n=32),肾移植(n=44),改为PD(n=35),VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125,ESRD综合治疗方案的评估,一体化治疗与单纯HD治疗生存率的对比,VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125,VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125,PatientsstartedonHD(withouttransfer),PatientsstartedonPDandtransferredtoHD,不同透析模式病人长期存活率的变化,直接影响显著减缓ESRD病人残余肾功能下降的速度提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡使病人更独立，利于就业,间接影响减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会延缓血管通路的使用延缓透析相关性淀粉样变的发生,PD作为一体化治疗初始首选的好处,残余肾功能的作用,降低死亡率,促进总体溶质清除(1ml/minCrCl=10literCrCl/week),利于体液控制,允许更自由的进食与饮水,内分泌功能产生促红细胞生成素Ca+,磷与维生素D,有利于2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,提高生活质量,透析方式选择的问题-RRF,多变量分析初始透析患者RRF下降的相关因素,糖尿病女性非白种人CrCl达PD使用使用,(作为合并症)(相对于男性)(相对于白种人)ESRD标准(vsHD)ACEICCB,(ml/min),高危因素,低危因素,*,*,*,P=0.01,*P0.001,*P=0.0001,P=0.006,下降65%,MoistLM,etal,JAmSocNephrol,2000,11:556-564,P=0.09,*,PD存活率和RRF的关系,CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V改变的唯一原因Cox多变量分析死亡相对危险度：-残肾GFR5升/周=死亡的相对危险度下降5%-作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR5升/周相当于相对危险度下降10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要CANUSAPDStudyGroup.JASN1997;8:185A,DGF发生率,*,移植后,一直需透析,治疗,如发生DGF,到脱离透析所需时间（天）,*,*p0.05,*p90分；合格：8090分；不合格：16分不合格者继续培训，直至完全掌握合格者发合格证书,腹透病人术后培训,效果评价问题分值清洁与无菌的概念10饮食原则10液体平衡10导管出口处的护理10洗澡10透析异常的处理20运动及注意事项1无菌物品与无菌条件4安全换液于操作考核25,腹透病人术后培训,特殊病人培训糖尿病病人考虑病人视力，肢体活动及手工操作能力，选择最适合病人的培训用具邀请家属一同参加对病人进行胰岛素正确使用，饮食指导、糖尿病足护理培训,腹透病人术后培训,特殊病人培训老年病人视力、听力减退选择安静、远离嘈杂的地方进行培训，保持与病人目光接触、放慢语速、语言清晰但勿向病人大声喊叫培训房间保持光线充足、照明良好，宣传单张应用大一些的正楷字体印刷亦应作好饮食和安全培训,腹透病人追踪、随访管理,早期追踪、随访,收集24小时透析液和尿液计算Kt/Vurea、Ccr腹膜平衡试验（PET）血清生化检查和全血细胞计数如果有计算机辅助动力模型系统，可进行各种数据比较如果清除率达到或超过目标值，继续进行规律的常规监测如果开始透析后一个月清除率低于目标值，需要调整透析处方NKF:K/DOQIsGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline18AmJKidneyDis2001:37,随访期,个体化确定PD充分性目标总溶质清除率、PET及时发现和正确治疗透析相关并发症临床评估的项目伴发疾病贫血体重及液体平衡常规实验室检查症状：恶心呕吐、肌肉无力、厌食、失眠、乏力钙磷平衡血压控制情况导管功能及出口情况目前服药情况,腹膜透析剂量与总溶质清除率的测量营养状态的评估腹膜透析患者贫血的监测腹膜透析患者血白蛋白的测定腹膜透析患者生活质量（QOL）测量腹膜透析儿童入学、生长发育情况的测量其他充分腹膜透析临床预后指标腹膜透析患者血脂检测腹膜透析患者骨和矿物质检测,我院腹膜透析中心病人随诊管理,我院腹膜透析中心随访组人员构成,腹膜透析专科医生2名：负责腹膜透析病人门诊随访、腹膜透析随诊病人查房、腹膜透析临床科研工作博士研究生4名：负责营养学量表、生活质量评估量表、情绪评估量表、并发症量表评估腹膜透析专科护士5名：每人专职负责5060名腹膜透析病人,随访方式,采用预约随诊的方式：每名护士对所负责的腹透病人进行预约，告知正确留取透析液、尿液的方法出院病人预约一个月后返院随诊每三个月随诊一次紧急情况随时返院复诊:发热、腹痛、出水浑浊，隧道出口红肿，引流不畅、导管污染或断裂，严重水肿、高血压、气促，其他紧急情况,此处添加随访卡相片正面,每周随访工作时间表,每周一上午为预约随诊时间，本专科腹膜透析医生随诊每周四上午为查房时间每周二、五下午为门诊取药、普通随访时间,每周一随访内容,腹透护士组:临床评估项目临床症状：恶心、呕吐、肌肉无力；厌食；失眠；乏力;骨痛；皮肤搔痒；大便体重及液体平衡：体重、入液量；腹膜透析情况：CAPD,剂量，透析液浓度、超滤量、残余尿量血压控制情况：测血压、近一周血压变化血糖控制情况隧道及出口处的情况,每周一随访内容,抽血进行以下指标临床评估项目贫血：红细胞计数、HGB、HCT血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度生化检查：血钠、钾、二氧化碳结合力、肌酐、尿素氮等钙磷平衡情况：血钙、磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶、iPTH营养情况：血脂、白蛋白、转铁蛋白炎症指标：C反应蛋白,每周一随访内容,腹膜透析专科医生：根据腹透护士所提供的临床项目评估表了解患者总体情况目前透析状况服药情况：EPO、铁剂、叶酸；降压药物；磷结合剂、钙剂、活性维生素D；并发症治疗用药进行腹膜透析处方及药物处方调整,每周一随访内容,研究生工作组：营养评估：SGA，改良SGA，营养不良炎症评估表情绪状况评估：焦虑、抑郁量表生活质量评估：SF36，KDOQI并