结核性脑膜炎.ppt

结核性脑膜炎,结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病结核性脑膜炎,黑龙江有关结脑报告,成人结脑发病率2.5/10万,男性结脑发病率4.9/10万,女性结脑发病率5.4/10万,儿童结脑发病率9.6/10万,结脑发病的特点,儿童高于成人。儿童免疫功能尚不完善，抵抗力相对较低，防御干薄弱，增加了感染的机会,北方高于南方，北方冬季长、阳光不足及气候寒冷，结核杆菌易于生存，在增加感染危险。,农村高于城市，农村卫生条件差，人们的营养状况低于城市,起病多缓慢或亚急性，但也有急性的。多为不规则低热，伴有乏力、盗汗、食欲不振、恶心、头晕、头疼等。可有畏光，易激动、便秘、尿潴留。若合并其他器官结核可有其各自的症状；如为肺结核可有咳嗽咳痰；如为血型播散性结核病可表现弛张热或稽留高热,临床表现一般表现,临床表现神经系统,1、脑膜刺激征,一般12周以后出现，多数患者出现颈强直、克氏征及布氏征阳性。但是少数患者没有或晚期才出现。婴幼儿及老年患者此证可不甚典型,2、脑神经损害,以第、对脑神经常见，表现为视力减退或象限盲、眼睑下垂或闭合不全、眼位不一致、瞳孔不等大等。,3、颅内压增高,头疼：多为结脑首发症状，常较剧烈而持久，以枕后及额颞部痛多见,呕吐：多发生于在头痛剧烈时，有的呈喷射状呕吐，可伴或不伴有恶心，若在晨间空腹出现，且无恶心先兆，更有意义,视乳头水肿：发生视乳头水肿，进而萎缩而失明,意识障碍：可表现为嗜睡、昏迷、意识迷糊、谵妄，神志昏迷,脑疝：常见小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝昏迷、一侧瞳孔散大、光反射消失、对侧肢体瘫痪、全身抽搐及生命体征改变；枕骨大孔疝急性发生，突然呼吸停止、深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、四肢迟缓瘫、血压下降、迅速死亡。,临床表现神经系统,4、脑实质损害,癫痫：多为近皮层的结核灶或水肿等引起脑部神经元异常放电所致瘫痪：可出现偏瘫、单瘫去大脑强直：患者醒状昏迷，貌似清醒，但无任何意识活动，对各种刺激不发生反应，二便失禁。强痛刺激后四肢强直性伸直。去皮层强直：患者双目凝视或无目的活动，无任何自发性语言，呼之不应，貌似清醒，实无意识。强痛刺激后双上肢屈曲，双下肢强制性伸直四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动,5、自主神经系统,自主神经功能紊乱，如呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍，还可表现肥胖、尿崩症和脑性失语综合征等,6、脊髓受损,结脑随病情进展，病情可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓实质，表现为神经根痛，受损平面以下传导束型感觉障碍，伴有运动障碍及尿便障碍,如何早期诊断结脑？,目前结脑的临床诊断还缺乏敏感性高、特异性强的检查手段，即使典型病例仍然是通过临床综合判定来进行诊断。因此，结脑的早期诊断已成为临床亟待解决的课题，也是结脑临床面临的一大难题。近年来，不典型结脑病例有逐年增多的趋势，临床上难寻实验室检查的“金指标”，致使较多的结脑病例误诊及延迟诊断，导致预后不良。对于缺乏充分诊断依据的不典型病例，在不能除外结脑的情况下，慎重地选择早期试验抗结核治疗值得探讨。,结脑化疗方案如何合理制定？,目前，肺结核已有明确的短程化疗方案，而结脑化疗方案还没有明确规范，存在疗程长、方案各异、而且尚无统一的治疗考核标准。结脑患者化疗最适宜的疗程，强化期和巩固期需要几种药物联合、应用时限及各种药物的剂量与给药方法等均需要进一步探索和研究。,结脑发病急缓不定，但病程都较长，自愈者少，恶化、死亡较多。自抗结核化疗应用于以来，不良的预后大有改善。结脑的预后取决于抗结核药物治疗的早晚，以及开始治疗的方法正确与否；所感染的结核分枝杆菌是否为耐药菌株；患者的发病年龄；治疗时期的病期、病型；是否合并脑积水；处治或复治（恶化或复发）；脑脊液生化和细胞学变化等都能影响治疗效果。,结脑早期，脑底渗出物可因及时治疗而完全吸收，临床可无症状或症状完全好转，治疗后可无任何后遗症，脑脊液恢复正常，结核分枝杆菌转阴，中枢神经系统的病灶亦可完全吸收。但是如果诊断和治疗被延误，则结脑颅底炎症由脑膜延及脑实质，引起意识障碍和精神症状。,累及脑血管，引起脑软化，偏瘫、癫痫发作、失语。炎症波及间脑，引起严重自主神经功能紊乱。累及锥体外系出现各种异常活动。累及脑桥及延髓引起吞咽、迷走和副神经损害。病人因渗出物的粘连和压迫引起呼吸中枢麻痹而死亡。上述不同程度的临床征象既是造成死亡的原因，也是出现后遗症的主要因素。成人病死率可达15%-20%，主要后遗症有肢体运动障碍（占20%-25%），视听觉障碍（10%）、智力障碍（6%）,预后,预防：